Medische fouten melden moet
Op de weg is het veiliger dan in het ziekenhuis, beweert Joep Schrijvers in zijn blog van 25 augustus. Hij stelt dat per jaar ongeveer 1.000 mensen door een verkeersongeluk sterven tegenover 1.700 in ziekenhuizen. Dit is appels met peren vergelijken, beide fruit, maar niet hetzelfde. Sterven door een verkeersongeval is meestal direct duidelijk, sterven in een ziekenhuis door een fout meestal niet. Niet vanwege een zwijgcultuur, maar vanwege de complexiteit.
Ten onrechte niet gemeld?
Het is een hardnekkig misverstand dat er jaarlijks ongeveer 1.700 vermijdbare doden in de zorg ten onrechte niet als niet-natuurlijk overlijden aan Justitie worden gemeld. Men veronderstelt kennelijk dat artsen dergelijke gevallen meteen kunnen herkennen en aan de lijkschouwer doorgeven. De praktijk is weerbarstiger. Vaak wordt pas na gedegen onderzoek naar de reden van overlijden duidelijk dat het mogelijk om een niet-natuurlijk overlijden is gegaan. En dat blijkt ook uit de studie die aantoonde dat er mogelijk jaarlijks sprake is van 1.700 vermijdbare doden. In deze studie ging het om retrospectief dossieronderzoek waarbij naderhand bleek dat er mogelijk sprake was van een vermijdbaar verloop. Te laat voor melding bij Justitie. Maar niet te laat voor een bespreking hoe dat in een dergelijke situatie in de toekomst kan worden voorkomen. En juist daar gaat het om: verbetering van de zorg om herhaling te voorkomen.
Contraproductief
Zoals ook uit het onderzoek van de Consumentenbond blijkt, is het helaas wel zo dat maar een deel van fouten en incidenten worden gemeld. Nóg wel. Want sinds enkele jaren wordt hard gewerkt aan invoering en vooral ook een goede werking van meldingssystemen van incidenten binnen ziekenhuizen. Het kost tijd voordat de cultuur zodanig is dat artsen en verpleegkundigen er op kunnen rekenen dat meldingen worden gebruikt om de algemene kwaliteit en veiligheid van de zorg te verbeteren, en niet om disciplinaire maatregelen te nemen of juridische procedures te starten. Wat dat betreft zijn recente uitspraken in de media om vaker fouten en incidenten in de zorg te bestraffen contraproductief. In dat opzicht is het ook belangrijk te beseffen dat de aangehaalde studie niet over vermijdbaarheid als strafrechtelijk relevant begrip ging, maar over vermijdbaarheid vanuit een kwaliteitsperspectief. Vermijdbaar is niet altijd verwijtbaar.
Artsen van nu
‘Collega, kan ik dit voorval even met je bespreken?’ is één van de slogans van de KNMG-campagne Artsen van NU. Daarin wordt benadrukt dat een patiënt van een arts mag verwachten dat zij of hij deskundig is, zich transparant en toetsbaar opstelt, verantwoordelijkheidsgevoel heeft en betrouwbaar is. Deze campagne heeft veel steun onder artsen en bestuurders in de zorg. Veel artsen beseffen dat de patiënt recht heeft op openheid en dat melden van fouten en incidenten bijdraagt aan verbetering van de zorg. De opmerking van Joep Schrijvers dat er in zorginstellingen sprake is van een zwijgcultuur waarin degene die deze verbreekt kan rekenen op uitsluiting herken ik dan ook niet. In de zorg wordt degene die spreekt niet uitgesloten, evenmin degene die fouten maakt. Meer en meer tracht men daarvan juist te leren.
Arie Nieuwenhuijzen Kruseman
Voorzitter KNMG
Trefwoorden
- Bekeken (2515)
- Reacties (3)
Reacties (3)
