ACTUEEL

Commissie: ‘Maasstad faalde collectief bij uitbraak’

Commissie: ‘Maasstad faalde collectief bij uitbraak’

Het Maasstad heeft collectief gefaald bij de aanpak van de uitbraak van de Klebsiellabacterie in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam. Hierdoor is betrokken patiënten en nabestaanden van overleden patiënten onnodig schade en leed toegebracht.

Tot die conclusie komt de commissie onder voorzitterschap van Wolter Lemstra in het onderzoek ‘Oog voor het onzichtbare’ naar de uitbraak van de multiresistente Klebsiellabacterie. Het onderzoeksrapport werd donderdag in het ziekenhuis gepresenteerd.

Ernstig verwijtbaar

De commissie verwijt microbiologen, adviseurs infectiepreventie, artsen op de intensive care, chirurgen en internisten, raad van bestuur en raad van toezicht van het Maasstad Ziekenhuis, dat ze zwaar tekortgeschoten zijn. De commissie noemt hun handelen in veel gevallen "ernstig verwijtbaar". Het Maasstad Ziekenhuis had volgens de commissie collectief volstrekt onvoldoende oog voor kwaliteit en veiligheid van de zorg.

"Van meet af aan is op cruciale momenten verzuimd de juiste acties te ondernemen om de uitbraak in te dammen. Het gevaar van de uitbraak is door alle betrokkenen "ernstig onderschat'', stelt de commissie. ,,Aangewezen stappen om de uitbraak te beteugelen bleven uit. Hierin kwam pas verandering toen de uitbraak - bijna één jaar na dato – door de NOS bekend werd gemaakt.''

Vorig jaar kwam het Maasstadziekenhuis in het nieuws toen 118 mensen besmet raakten met de Klebsiellabacterie. Van hen zijn er 28 overleden. Drie van hen stierven ,,zeer waarschijnlijk'' als gevolg van de bacterie. Uiteindelijk werden ruim 8400 mensen gescreend.

Reconstructie

In het magazine van december 2011 publiceerde Skipr een reconstructie van de uitbraak van de Klebsiellebacterie in het Maasstad. Hierin werd onder andere de communicatie over de uitbraak bekritiseerd.

Op 25 januari van dit jaar verscheen er al een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, waarin werd geconcludeerd dat de aanpak van de Klebsiellabacterie in het ziekenhuis vorig jaar verwijtbaar is. Het ziekenhuis reageerde ook volgens de IGZ niet adequaat. De inspectie diende een tuchtklacht in tegen meerdere artsen-microbiologen. De IGZ sloot in haar rapport niet uit dat het onderzoek van de commissie-Lemstra zou leiden tot meer rechtszaken tegen medewerkers van het Maasstad Ziekenhuis. (ANP/Skipr)

5 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

29 maart 2012

De cultuur waarin kwaliteit en veiligheid achterbleven begon bij de RvT. Die bepaalde waar de bestuurder op wordt afgerekend en dus welke prioriteiten er binnen de organisatie werden gesteld. Collectief falen is dus RvT falen.

Anoniem

29 maart 2012

Hieronder de leden van de RvT.

De heer A. Scheepbouwer, voorzitter
De heer prof. dr. R.S. Kahn, lid
De heer dr. J.C.G. Stam, lid
De heer A. van Tooren, lid

Geen enkel lid heeft veel kennis van kwaliteit van zorg. Zowel Kahn en Stam weten wel iets van onderzoek en geneeskunde, maar niet van onderzoek naar zorg, laat staan kwaliteit van zorg. Voor zover ik weet is de raad nog niet versterkt op dit vlak.

Mr Sophie Hankes vz SIN-NL

29 maart 2012

Het is onacceptabel dat de media bepalen welke medische fouten aan de kaak worden gesteld.
Individuele artsen en individuele leden van de directie, Raad van Bestuur en Raad van Toezicht zijn juridisch gezien gewoon persoonlijk en hoofdelijk verantwoordelijk voor aantoonbaar falen en opzettelijk verzwijgen na medische fouten. Helaas is er nauwelijks sprake van handhaving en staan artsen boven de wet.
Het leed van de individuele slachtoffers van medische fouten telt niet. Zolang de zorgverzekeraars ( dus de zorgverzekerden) maar klakkeloos de facturen ook van falende artsen en ziekenhuizen betalen, blijft de doofpot van medische fouten in stand.

Anoniem

30 maart 2012

Selectief citeren uit het rapport. de commissie zegt: " marktpositie , financiele huishouding en plaats op lijstjes van AD en Elsevier werden belangrijker geacht dan kwaliteit en veiligheid".
Binnen die heersende bedrijfscultuur zal een dokter die hamert op kwaliteit en veiligheid al gauw weggezet worden als "lastig". Dus houdt je gewoon je mond en doe je wat je kan.
Dat komt ervan als je als overheid de nadruk legt op "markt, winst, keurmerken , afvinklijstjes, machtsposite van medisch specialisten en regiefuncties bij zorgverzekeraars en managers plaats" .
De enige partij die hier terecht zou moeten staan is dus die overheid. Wacht maar tot aandeelhouders steeds meer rendement gaan eisen.....

Mr Sophie Hankes vz SIN-NL

30 maart 2012

@anoniem4: U beschrijft barbaars handelen, en geen beschaafd handelen. Er is dus geen sprake van cultuur.
Het gaat om mensenlevens...en om kwaliteit van leven.
Dat zou de drijfveer moeten in de gezondheidszorg.
Maar in plaats daarvan overheersen status, imago, prestige en zucht naar geld. Neem gewoon je verantwoordelijkheid als professional en als mens, wees open en eerlijk en leer van je fouten: www.sin-nl.org

Top