ACTUEEL

Danner: sterfte RPZ niet hoger dan landelijk

Danner: sterfte RPZ niet hoger dan landelijk

De schade en sterfte in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis (RPZ) was in de periode 2010 tot 2012 niet hoger dan gemiddeld. Dat concludeert de Commissie Danner in haar langverwachte onderzoeksrapport. Toch overleden 69 patiënten mede als gevolg van opgelopen schade.

Het Eindrapport van de commissie Danner is dinsdagavond openbaar gemaakt. Afgelopen week zette Danner de laatste punten op de 'i'. Het RPZ kwam een jaar geleden negatief in het nieuws vanwege onverklaarbaar hoge sterfte op de Cardiologie. Later ging de instelling failliet. In opdracht van het toenmalige bestuur onderzocht de commissie Danner de sterfte in het gehele ziekenhuis, dus niet alleen de Cardiologie.

Sterfte

De commissie onderzocht 770 dossiers. Bij 55 dossiers was duidelijk sprake van zorggerelateerde schade, in nog eens 65 gevallen was dat mogelijk het geval. Daarmee ligt de (mogelijke) schade die het gevolg is van de behandeling niet hoger dan landelijk, stelt Danner. Bij honderd patiënten was de schade in meer of mindere mate te voorkomen geweest. In totaal 69 mensen overleden mede als gevolg van de schade. Blijkens het rapport was de schade en sterfte op de Cardiologie vergelijkbaar met die in het gehele ziekenhuis.

Kritiek

De commissie onderzocht niet alleen of de sterfte en schade afweken van het landelijk gemiddelde. Ook keken de leden ervan naar de zorg rondom het levenseinde, de verslaglegging en de reflectie op het eigen handelen van medewerkers. Met name de medici van het voormalige RPZ krijgen het stevig te verduren.

Levenseinde

Zo werden de richtlijnen voor zorg rond het levenseinde vaak niet gevolgd. Veelal kregen deze patiënten morfine toegediend. Bij een deel van de patiënten werd het leven daardoor verkort 'zonder dat aan de geldende zorgvuldigheidseisen werd voldaan'.

Dossiervoering

Daarnaast vindt de commissie de verslaglegging door medici ver onder de maat. Dat geldt voor het gehele zorgtraject. Zo was in de dossiers niet altijd duidelijk wie de hoofdbehandelaar was, waren mededelingen in het dossier vaak niet leesbaar en werden ze zelden van een naam of initiaal voorzien. Ook werden de dossiers van ernstig zieke patiënten niet up-to-date gehouden en gingen de artsen niet in op belangrijke uitslagen die tot herziening van de behandeling leidden.

Ontslagbrieven

De commissie stoort zich ook aan de ontslagbrieven die vaak maanden na dato nog werden opgesteld. Daarbij kopieerden de artsen labuitslagen rechtstreeks uit het dossier 'zonder enige cerebrale tussenkomst'. De verpleegkundige dossiers waren vaak beter van kwaliteit, maar ook daar schortte het aan precisie.

Reflectie

Verder stelt de commissie dat maar beperkt op het eigen handelen werd gereflecteerd. Zo werden vrijwel geen obducties aangevraagd. De commissie vermoedt dat complicatiebesprekingen niet werden gehouden. Verslagen ervan heeft de commissie in elk geval niet gezien.

Reactie Spijkenisse MC

In een reactie laat het Spijkenisse Medisch Centrum weten dat de aanbevelingen van Danner al voor een groot deel zijn opgepakt. "Het Spijkenisse Medisch Centrum waarborgt de kwaliteit van zorg door onder andere interne audits te organiseren, steekproeven naar de kwaliteit van de dossiervorming te houden en de veiligheidscommissie te laten monitoren als het gaat om het beleid van het levenseinde."

(Daan Marselis)

3 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

25 september 2013

Schokkend, van de 770 dossier meer dan 100 patiënten vermijdbare schade. In welk tijdperk leven we??

ANH Jansen

25 september 2013

Niet alleen dat, maar ook dat 10% vermijdbare sterfte het gemiddelde is in Nederlandse Ziekenhuizen met omvang van RPZ en nog schokkerder is het dat al die data bekend zijn en nog steeds onder de pet worden gehouden door IGZ, NVZ en Orde.

Hoe staat het met de andere ziekenhuizen?

Laat maar eens zien de vermeende hoogstaande kwaliteit van de NL Ziekenhuizen.

Waarom komen er geen buitenlandse patienten naar NL Ziekenhuizen en gaan er jaarlijks wel 60.000 Nederlandse verzekerden planbaar naar buitenlandse ziekenhuizen?

De cijfers zullen het uitwijzen.

Zet er direct de wereldwijde benchmark naast; Mayo Clinic.

Je kan de lat niet hoog genoeg leggen.

DGo

25 september 2013

Danner levert hiermee een mooie checklist voor de bestuurders van alle andere ziekenhuizen!
Laat iedere specialisme in ieder ziekenhuis de eigen situatie in kaart brengen en daarover verslag uitbrengen.

En voor de medisch specialisten een oproep: wees wat kritischer op elkaar, neem elkaar 'de maat'.
Let wel, een niet goed functionerend medisch specialist is ook de verantwoordelijkheid van zijn/ haar maten, ook van het stafbestuur en zeker van de bestuurder.

Top