ACTUEEL

Thuiszorg laat vrouw sterven na alarmoproep

Een hulpbehoevende suikerpatiënte van 81 heeft ondoortastend optreden van de thuiszorg met de dood moeten bekopen. De vrouw lag vier dagen lang bekneld onder een bank voor ze door de politie uit haar benarde positie werd bevrijd. Kort daarna is ze overleden. Dat meldt het Noordhollands Dagblad.

Noodkreet

De vrouw had, nadat ze was gevallen, de alarmknop die zij om haar nek droeg, ingedrukt. Haar noodkreet 'Help, ik zit klem onder de bank' kwam binnen bij een oud-leidinggevende die op dat moment niet meer voor de thuiszorgorganisatie werkte. Deze gaf het bericht door aan zijn opvolger, die eerst naar huis ging om de dossiers erop na te slaan. Daarop belde hij een verzorgende. Deze belde aan bij de dame, die niet opendeed. Dit rapporteerde zij aan de vaste verpleegkundige van de cliënte, die antwoordde dat mevrouw waarschijnlijk op stap was. De verpleegkundige ging de volgende dag zelf kijken, maar kreeg ook geen reactie. Achteraf bleek dat de vrouw met een extreem hoog bloedsuikergehalte op de grond lag en waarschijnlijk niet in staat was om te reageren.

Tuchtzaak

De zaak speelde in december 2012, maar is nu pas aan het licht gekomen tijdens een zitting van het Medisch Tuchtcollege in Amsterdam. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is van mening dat de vaste verzorgster van de vrouw verwijtbaar heeft gehandeld. De verzorgster legt de schuld bij de organisatie. Het tuchtcollege doet in april uitspraak over de zaak.

Er loopt ook een strafrechtelijke procedure tegen de zorgorganisatie en een leidinggevende. Wanneer de zaak door de rechtbank wordt behandeld, is nog niet bekend.

2 Reacties

om een reactie achter te laten

Gussinklo,te

3 maart 2014

Wat een drama!
Graag zou ik dit goed onderzocht zien, vooral wat betreft de risicostratificatie. Misschien kan ik daarbij behulpzaam zijn?
Kan m.i.ook relevant zijn voor eHealth dossier.

http://www.dutchbuttonworks.com/2011/10/meer-dan-personenalarmering/

Anoniem

24 maart 2014

Het lijkt mij dat wanneer via het hulpsysteem een dergelijk duidelijk alarm binnenkomt men direct moet reageren. Dat de leidinggevende eerst naar huis gaat om het dossier van de patient door te nemen voordat hij/zij iets anders doet is niet efficient. Eerst iemand een verpleegkundige richting het huis sturen die zo nodig 112 belt als er niet open wordt gedaan zodat politie de deur of raam kan forceren. Ondertussen kan de leidinggevende het dossier halen en doornemen en zo nodig info doorgeven aan de verpleegkundige ter plekke. Dat de eerste verzorgster die dus niet naar binnen kan is reden te meer om 112 te bellen gelet op de inhoud van de noodkreet. Dat vervolgens de geinformeerde verpleegkundige zegt dat mevrouw waarschijnlijk op stap is getuigd van desinteresse en ongemotiveerdheid. Hier bij ga ik er vanuit dat de verpleegkundige alle info had die hier vermeld wordt. Het feit dat een 81-jarige patient alarm geeft met de mededeling dat ze klem onder de bank ligt maakt het hoogst onwaarschijnlijk dat ze vlak na het alarm op stap is.
Dan zou ze loos alarm hebben gegeven en dat nadat ze weer in orde is niet hebben doorgegeven. Dat zal ongetwijfeld weleens gebeuren maar de kans dat het anders is, is zeker aanwezig. Een verpleegkundige moet zich direct realiseren dat de patient de deur niet open kan doen als ze klem onder de bank ligt. Ik mag toch aannemen dat tegen de tijd dat de verpleegkundige daar kwam de leidinggevende wel had doorgegeven dat ze alleen woonde of dat de kans groot was dat ze alleen was aangezien de andere aanwezige dan wel contact had gezocht met 112 toen de hulpdienst niet kwam. Aangezien niet duidelijk wordt uit dit artikel waarom de verpleegkundige de schuld bij de organisatie legt is het moeilijk daar iets over te zeggen. M.i. hadden zowel verzorgende als de verpleegkundige adequater moeten optreden. Indien contact met patient niet lukt dan 112 bellen zodat het huis betreden kan worden. De organisatie moet een protocol hebben voor dit soort situaties zodat iedereen weet hoe te handelen. Is dat er niet of onvoldoende duidelijk dan is de organisatie ook nalatig geweest en dient te zorgen dat dit protocol er binnen korte termijn aanwezig is of verbeterd is. Aangenomen dat de verzorgende direct de vaste verpleegkundige heeft geinformeerd is de verpleegkundige degene die nalatig is geweest en verwijtbaar heeft gehandeld. Met haar verpleegkundige kennis en bekend met de gezondheidsproblemen van de patient weet ze dat het een levensbedreigende situatie kan zijn en dat ze hoe dan ook direct het huis binnen moet komen om evt. hulp te verlenen. De patiente moet verschrikkelijke laatste dagen hebben gehad.

Top