ACTUEEL

TNO: stroom hoort bij governance ziekenhuis

TNO: stroom hoort bij governance ziekenhuis

De stroomstoring die het Laurentius ziekenhuis afgelopen maand trof, kan elk ziekenhuis met een besturingsunit die door accu’s wordt gevoed overkomen. En daarom moet de stroomvoorziening een plek krijgen in de governance van een ziekenhuis. Dat concludeert TNO in haar onderzoeksrapport over de storing bij het Laurentius.

De oorzaak van de storing was een accu met een verborgen gebrek: de accu was goed op spanning, maar kon geen vermogen leveren. Daardoor kwam de noodstroomvoorziening niet in bedrijf toen de stroom kort onderbroken werd. De defecte accu zorgde er zeer waarschijnlijk ook voor dat het systeem niet automatisch terugschakelde op het openbare elektriciteitsnet toen daar weer spanning op stond.

Kwaliteit van zorg

"Dit incident heeft heel duidelijk gemaakt dat elektriciteit niet vanzelfsprekend is. Je denkt dat je het goed op orde hebt, je test regelmatig en toch ontstaat er in de tussentijd een gebrek, met een cascadeweg aan gevolgen", aldus een woordvoerder van TNO.  "Dan kan je als ziekenhuis niet wijzen naar de producent van een accu. Daar hebben de mensen die op het moment van een stroomstoring op de IC liggen niks aan. Je bent als ziekenhuis gehouden aan het leveren van goede zorg. Elektriciteit heeft een directe relatie met de continuïteit en daarmee de en kwaliteit van de zorg." Daarom vindt TNO dat de technische infrastructuur van ziekenhuizen, waaronder de stroomvoorziening een belangrijk onderdeel moet vormen van de governance van een ziekenhuis.

TNO adviseert ziekenhuizen drie dingen. Noodstroomsystemen waarbij de elektronische sturing gevoed wordt door accu’s moeten regelmatig getest worden volgens een nieuw landelijk protocol waarin de methode en frequenties eenduidig zijn vastgelegd. “Die protocollen moeten rekening houden met situaties zoals bij het Laurentius, maar ook met mogelijke andere problemen die kunnen optreden”, aldus de woordvoerder.

Handmatig overrulen

Bovendien is het verstandig om de elektronische besturing inclusief voeding redundant, dus dubbel, uit te voeren. Verder vindt TNO dat ziekenhuizen niet alleen afhankelijk mogen zijn van techniek. "Techniek kan altijd falen. Daarom moet techniek moet bij een storing handmatig overruled kunnen worden." Daarvoor moeten ziekenhuizen afspraken maken met de netbeheerder. "En er moet natuurlijk uiterst deskundig personeel voor zijn. Dit is wat anders dan een sleutel in een auto omdraaien", aldus de woordvoerder.

Geen verwijten

Het Laurentius valt niks te verwijten volgens TNO. De accu viel nog ruim binnen de expiration date van de fabrikant. De accu heeft 2011 als productiedatum, gaat volgens de fabrikant minimaal tien jaar mee en wordt door Laurentius om de vijf jaar vervangen. Ook de procedures zijn keurig gevolgd en het personeel is deskundig. Bovendien test het Laurentius de noodstroominstallatie in samenwerking met Enexis jaarlijks volledig door een externe stroomonderbreking te simuleren. Ten slotte is de noodstroominstallatie de afgelopen jaren regelmatig probleemloos in bedrijf gekomen tijdens een externe stroomuitval.

Verder onderzoek

De directie van het Laurentius ziekenhuis heeft TNO gevraagd verder onderzoek te doen naar de falende accu. De woordvoerder van TNO: "We moeten heel precies weten wat er nou écht mis was met die accu. En hoe dat er precies voor kon zorgen dat er onbegrepen signalen naar de noodaggregaten gestuurd werden, en wat precies het verband is met het feit dat er niet teruggeschakeld werd naar het elektriciteitsnet, toen dat wél kon." Wanneer het onderzoek is afgerond, kan de woordvoerder niet zeggen: "Dit is niet zomaar een probleempje, dus dat neemt tijd in beslag."

De stroomstoring bij het Laurentius ziekenhuis duurde twee uur. Acht patiënten werden geëvacueerd en operaties werden uitgesteld.

 

2 Reacties

om een reactie achter te laten

Mauk van Heemstra ZorgSteedsBeter

21 november 2014

Dit is precies waar wij elkaar in de maatschappij gek mee maken. TNO moet beter weten.

Zodra er een probleem is binnen uren melden dat er meer controle moet komen, extra zekerheid er omheen, nóg meer deskundigheid......

Volgens Lean is dat precies de manier waarmee je problemen vermijdt, verstopt en verergert!

De constructieve insteek is dat je het probleem analyseert (bijvoorbeeld via de 5W/2H-systematiek) , waarna je de kernoorzaak van het probleem achterhaalt (bijvoorbeeld via de 5xWaarom-vraag).

Als je vervolgens, na grondige (!) analyse, (waar je NIET in enkele dagen mee klaar bent, en waarvoor je uitdrukkelijk de locatie waar het plaatsvindt moet bezoeken) !een oplossing voor die kernoorzaak vindt, los je verrassend veel andere zaken op, die zelfs niets met het oorspronkelijke probleem te maken hebben.

Dát is structureel verbeteren!

Het TNO-advies is een lappendeken, die het probleem alleen ogenschijnlijk aanpakt en alleen maar lijkt op een logische maatregel. Het is wél de manier van denken waar wij allemaal in gevangen zijn geraakt, TNO incluis.

Wordt wakker uit deze verlamming: sta op en wandel!

Mauk van Heemstra ZorgSteedsBeter

21 november 2014

Ik voorspel zelfs een waardevolle technologische innovatie als de analyse van de kernoorzaak van dit probleem gecombineerd wordt met de analyse van het probleem dat in deze zelfde Skipr gemeld wordt onder de titel "FDA: fout in beademingsapparatuur Philips"

Daarin staat dat gebleken is dat er beademingsapparatuur kan uitvallen bij het gebruik van netstroom of na het terugschakelen van de accu op netstroom.

Ik laat mij graag bij de presentatie van deze innovatie!

Top