Zorgaanbieders declareerden in 2012 voor 804 miljoen euro te veel. Dat stelt de Nederlandse Zorgautoriteit op basis van onderzoek. Het gaat om ‘onregelmatigheden’, schrijft de toezichthouder. Er is verder onderzoek nodig om te bepalen of er sprake is van onrechtmatigheden of zelfs van fraude.
De zorgautoriteit voerde het onderzoek uit in opdracht van het Ministerie van VWS. Schippers stuurde het rapport en haar reactie daarop vandaag naar de Tweede Kamer. De toezichthouder zocht naar ‘uitschieters’, zegt projectleider Jeroen Wijers van de Nza. Daarbij ging het bijvoorbeeld om aanbieders die bepaalde behandelingen veel vaker declareerden dan anderen, of om aanbieders die opvallend veel vaker duurdere varianten van behandelingen declareerden.
De Nza onderzocht niet de oorzaak van de afwijkende declaraties. Dat is voor een vervolgonderzoek. Wel doet de toezichthouder een aantal aanbevelingen. Zo moeten de regels duidelijker, zodat voor iedereen duidelijk is wat wel en niet gedeclareerd mag worden. Verzekeraars zouden ook meer aan fraudeopsporing moeten doen, al hebben een aantal verzekeraars het afgelopen jaar wel progressie geboekt.
De Nza vindt dat de politiek daarbij ook aan zet is. Zo moet het stelsel van risicoverevening op de schop, zodat verzekeraars meer financiële prikkels ervaren om fraude op te sporen. Bovendien moet depolitiek het belang van privacy en fraudeopsporing tegen elkaar afwegen, stelt de NZa. Om foute declaraties vast te stellen, hebben verzekeraars namelijk steekproefgewijs inzage nodig in de dossier van patiënten. Dat stuit nu op privacy-bezwaren.
Patiënten moeten sowieso actiever betrokken worden, stelt Wijers: “Zij hebben een informatievoorsprong. De verzekeraar kan ze bellen om te vragen of ze op een bepaalde dag inderdaad bij de dokter waren.”
Onregelmatigheden
In het rapport noemt de Nza ook een aantal opvallende bevindingen. “In de ggz valt bijvoorbeeld op dat de diagnose ‘aanpassingsstoornis’ nauwelijks meer voorkomt sinds 2011,” zegt Wijers. De diagnose valt sinds 2011 buiten het verzekerde pakket. “We volgden de patiënten die alleen voor deze diagnose behandeld werden en zagen dat hun behandelaren nu andere diagnoses gebruiken, zodat de behandeling wel door de verzekeraar vergoed wordt.”
In de huisartsenzorg gaat het bijvoorbeeld om het declareren van een ongewoon hoog aantal langdurige consulten en het decalreren van het inschrijftarief. Dit is het abonnementstarief dat de huisarts vier keer per jaar ontvangt voor iedere ingeschreven patiënt. Het bleek dat voor sommige patiënten vaker dan vier keer inschrijfgeld werd gedeclareerd.
In de tandheelkunde ging het om spooknota’s voor zorg die niet geleverd was. Hier speelt mogelijk een rol dat mondzorg tot 18 jaar onder de basisverzekering valt. Het viel de Nza op dat sommige tandartsen de vulling van ouders, declareerden bij de verzekering van het kind. De Nza schat dat tandartsen aldus voor vier tot vijf miljoen euro te veel bij verzekeraars declareerden.
Jaarlijks gaat het grootste deel van het zorggeld naar de ziekenhuizen. Die kregen in 2012 te maken met een nieuw declaratiesysteem (DOT). In de DOT is de totale omvang van onregelmatigheden groter dan onder de dbc-systematiek, schrijft de NZa. Toch vindt de NZa DOT een verbetering. Voornamelijk omdat DOT voor de instellingen makkelijker zelf te controleren is. Er zijn daardoor met name minder declaratiefouten zoals het overschrijden van het maximumtarief. Bovendien zijn voor de Nza de mogelijkheden om te toetsen op juiste declaraties dankzij DOT vergroot. Zo kan nu gekeken worden naar het aantal behandelingen dat dubbel wordt gedeclareerd. De NZa verwacht ook dat het beeld over 2012 nog verandert, gezien de controle die instellingen zelf op de jaarrekeningen doorvoerden. (Daan Marselis)