ACTUEEL

'Zorgverleners declareerden 800 miljoen te veel'

'Zorgverleners declareerden 800 miljoen te veel'

Zorgaanbieders declareerden in 2012 voor 804 miljoen euro te veel. Dat stelt de Nederlandse Zorgautoriteit op basis van onderzoek. Het gaat om 'onregelmatigheden', schrijft de toezichthouder. Er is verder onderzoek nodig om te bepalen of er sprake is van onrechtmatigheden of zelfs van fraude.

De zorgautoriteit voerde het onderzoek uit in opdracht van het Ministerie van VWS. Schippers stuurde het rapport en haar reactie daarop vandaag naar de Tweede Kamer. De toezichthouder zocht naar 'uitschieters', zegt projectleider Jeroen Wijers van de Nza. Daarbij ging het bijvoorbeeld om aanbieders die bepaalde behandelingen veel vaker declareerden dan anderen, of om aanbieders die opvallend veel vaker duurdere varianten van behandelingen declareerden.

De Nza onderzocht niet de oorzaak van de afwijkende declaraties. Dat is voor een vervolgonderzoek. Wel doet de toezichthouder een aantal aanbevelingen. Zo moeten de regels duidelijker, zodat voor iedereen duidelijk is wat wel en niet gedeclareerd mag worden. Verzekeraars zouden ook meer aan fraudeopsporing moeten doen, al hebben een aantal verzekeraars het afgelopen jaar wel progressie geboekt.

De Nza vindt dat de politiek daarbij ook aan zet is. Zo moet het stelsel van risicoverevening op de schop, zodat verzekeraars meer financiële prikkels ervaren om fraude op te sporen. Bovendien moet depolitiek het belang van privacy en fraudeopsporing tegen elkaar afwegen, stelt de NZa. Om foute declaraties vast te stellen, hebben verzekeraars namelijk steekproefgewijs inzage nodig in de dossier van patiënten. Dat stuit nu op privacy-bezwaren.

Patiënten moeten sowieso actiever betrokken worden, stelt Wijers: “Zij hebben een informatievoorsprong. De verzekeraar kan ze bellen om te vragen of ze op een bepaalde dag inderdaad bij de dokter waren.”

Onregelmatigheden

In het rapport noemt de Nza ook een aantal opvallende bevindingen. “In de ggz valt bijvoorbeeld op dat de diagnose 'aanpassingsstoornis' nauwelijks meer voorkomt sinds 2011,” zegt Wijers. De diagnose valt sinds 2011 buiten het verzekerde pakket. “We volgden de patiënten die alleen voor deze diagnose behandeld werden en zagen dat hun behandelaren nu andere diagnoses gebruiken, zodat de behandeling wel door de verzekeraar vergoed wordt.”

In de huisartsenzorg gaat het bijvoorbeeld om het declareren van een ongewoon hoog aantal langdurige consulten en het decalreren van het inschrijftarief. Dit is het abonnementstarief dat de huisarts vier keer per jaar ontvangt voor iedere ingeschreven patiënt. Het bleek dat voor sommige patiënten vaker dan vier keer inschrijfgeld werd gedeclareerd.

In de tandheelkunde ging het om spooknota's voor zorg die niet geleverd was. Hier speelt mogelijk een rol dat mondzorg tot 18 jaar onder de basisverzekering valt. Het viel de Nza op dat sommige tandartsen de vulling van ouders, declareerden bij de verzekering van het kind. De Nza schat dat tandartsen aldus voor vier tot vijf miljoen euro te veel bij verzekeraars declareerden.

Jaarlijks gaat het grootste deel van het zorggeld naar de ziekenhuizen. Die kregen in 2012 te maken met een nieuw declaratiesysteem (DOT). In de DOT is de totale omvang van onregelmatigheden groter dan onder de dbc-systematiek, schrijft de NZa. Toch vindt de NZa DOT een verbetering. Voornamelijk omdat DOT voor de instellingen makkelijker zelf te controleren is. Er zijn daardoor met name minder declaratiefouten zoals het overschrijden van het maximumtarief. Bovendien zijn voor de Nza de mogelijkheden om te toetsen op juiste declaraties dankzij DOT vergroot. Zo kan nu gekeken worden naar het aantal behandelingen dat dubbel wordt gedeclareerd. De NZa verwacht ook dat het beeld over 2012 nog verandert, gezien de controle die instellingen zelf op de jaarrekeningen doorvoerden. (Daan Marselis)

3 Reacties

om een reactie achter te laten

Glenn Mitrasing

14 december 2014

Algemene Rekenkamer in oktober 2013 over 2012:
Onder kop "Financiering (ziekenhuis)zorg is bijzonder complex" schrijft de Rekenkamer:

"De financiering van de (ziekenhuis)zorg is al jaren erg ingewikkeld geregeld. Dit probleem is in 2012 nog verder toegenomen door een opeenhoping van systeemwijzigingen en maatregelen die de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in dat jaar heeft doorgevoerd. Het ingewikkelde financieringssysteem bemoeilijkt de controle op de vraag of ziekenhuiszorg terecht is geleverd en correct is gefactureerd en verantwoord.

Ook heeft de complexiteit van het systeem geleid tot onzekerheid over de ontwikkeling van de zorguitgaven. Zowel zieken­huizen, zorgverzekeraars, accountants als toezichthouders hebben hierop geen goed zicht.

De ontstane situatie baart ons zorgen. Het is van belang dat de zorguitgaven goed worden beheerst en dat de zorgpremies die burgers betalen rechtmatig en doelmatig worden besteed. Dit publieke belang komt in de knel als de complexiteit van de financiering van de zieken­huiszorg niet wordt teruggedrongen. Het is belangrijk dat de minister van VWS dit probleem aanpakt."

en... hoe zat het in de andere jaren? En wat is er nu aan gedaan?"

Tav de aanpassingsstoornis: grote misser van het Zorginstituut om deze van de lijst af te halen. Een behoorlijk ernstig medische probleem, en de last die mensen ervan hebben is even zwaar als bij wel toegestane diagnosen. Hulde aan de zorgverleners die dan zogenaamd "zorgfrauderen"!

Jan Alberts

15 december 2014

Wanneer je iets van psychiatrie weet, weet je dat er niets opvallends is aan de gang van zaken rondom de aanpassingsstoornis. Sterker nog, dit effect was te voorspellen en is voorspeld.

Mensen met een classificatie aanpassingsstoornis voldoen bijna altijd ook aan een andere classificatie in DSM. Mensen met een 'chronische aanpassingsstoornis' - want dat is de groep die meerdere dbc's over gaat in hun database- voldoen zo goed als 100% ook aan een andere classificatie. Men kan als professional zonder fraude te plegen en zonder de waarheid geweld aan te doen net zo goed een andere classificatie gebruiken.

Waar men helemaal aan voorbij gaat is dat er sprake is van een verwijzing door een huisarts; een patiënt die een verwijzing opvolgt; een professional die iemand in zorg neemt. Dat zijn dus drie partijen die van mening zijn dat er een indicatie is voor psychiatrische behandeling. Is dat niet genoeg?

Wilma van der Jagt

15 december 2014

Let op Let op Let op!

Afgezien van de inhoud, is dit de opmaat tot het open willen breken van het medisch beroepsgeheim.
Dit is in mijn ogen "een massage" actie, in een klein zinnetje is dit te lezen.

Ten behoeve van het opsporen en bestrijden van fraude, is het nodig om zorgverzekeraars dossiers in te laten zien, dus het doorbreken van het medisch beroepsgeheim.

En een verzekerde hoeft geen antwoord op de vraag te geven bij welke arts, op welk tijdstip hij/zij is geweest!

Oja, met de gehele transitie in de zorg en met name de ggz zorg, wordt zowel de privacy van de mensen als het medisch beroepsgeheim met voeten getreden!

Wat een gotspe is het toch, (on)doordachte bulldozer-politiek!

Dus: Let op!

Top