Finance

‘Zuivere restitutie wordt zeldzaam onder zorgverzekeraars’

‘Zuivere restitutie wordt zeldzaam onder zorgverzekeraars’

Verzekerden hebben ten onrechte het idee dat een restitutiepolis volledige vergoeding garandeert. Uit een beoordeling van de NZa blijkt dat vrijwel alle restitutiepolissen inmiddels wettelijke voorwaarden kennen die zorgverzekeraars het recht geven om zorg niet volledig te vergoeden. Volgens jurist Karik van Berloo is er dan ook sprake van ‘nep-restitutiepolissen’, die de consument een vals gevoel van keuzevrijheid geven.

In de ‘Beoordeling modelovereenkomsten en reglementen’ spreekt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over 'zuivere restitutiepolissen' en 'restitutiepolissen met gecontracteerde zorg'. Er is dit jaar volgens de NZa één zuivere restitutiepolis in Nederland: ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering. Alleen verzekerden met een dergelijke polis kunnen bij elke behandelaar terecht. De kosten van een behandeling worden volledig vergoed, mits de kosten niet excessief zijn. Of de zorgverzekeraar een contract heeft met de behandelaar is niet van belang.

Nep-restitutie

Bij alle andere restitutiepolissen gelden voorwaarden. Wat de verzekerde vergoed krijgt, hangt af van de afspraken die de zorgverzekeraar met zorgaanbieders heeft gemaakt. Daarmee vervaagt volgens Van Berloo van het advocatenkantoor Eldermans | Geerts het onderscheid met naturapolissen. "Eigenlijk zou je ten aanzien van de overige restitutiepolissen moeten spreken van nep-restitutiepolissen", stelt Van Berloo. Hij voert daarbij het argument aan dat de zorgverzekeraar bij restitutiepolissen de vergoeding van zorg in feite op dezelfde wijze mogen beperken als bij budgetpolissen.

Een woordvoerder van de NZa bevestigt dat er verschillen in vergoeding zijn tussen verschillende soorten restitutiepolissen, hetgeen is toegestaan. Over het verschil tussen een restitutiepolis met gecontracteerde zorg en een naturapolis zegt de woordvoerder: "Een restitutiepolis geeft 'recht op een vergoeding', en een naturapolis 'recht op zorg'. Dat zegt niet alles over de hoogte van de vergoeding.  Daarom benadrukken we steeds dat consumenten hun polisvoorwaarden goed checken én hameren we er bij verzekeraars op dat ze duidelijke informatie geven aan verzekerden."

Illusie

De realiteit van mogelijk beperkte vergoeding is volgens Van Berloo 'wezenlijk anders' dan het beeld dat leeft bij verzekerden. Opgeschrikt door het debat over de vrije artsenkeuze kiezen velen voor een restitutiepolis omdat ze denken zo te allen tijde zelf een behandelaar te kunnen kiezen. "Voor nagenoeg alle polissen die als restitutiepolissen gepresenteerd worden gaat dit dus niet op!", reageert Van Berloo. "Dat een verzekerde geacht kan worden het verschil tussen een zuivere restitutiepolis en een nep-restitutiepolis te herkennen is een illusie. En dan hebben we het nog niet eens gehad over het woud aan polissen waarin een verzekerde überhaupt de weg niet goed kan vinden."

Misleidend

In een reactie laat Schippers weten dat vrije artsenkeuze en een marktconforme vergoeding essentiële elementen zijn voor een restitutiepolis. “Polissen die dit niet doen zijn geen restitutiepolis, maar ofwel een naturapolis, waar een verzekerde kiest uit gecontracteerd aanbod, of een mengvorm”, aldus Schippers. “Het is misleidend richting verzekerden om een dergelijke polissen te verkopen als restitutiepolis. Misleiding is niet toegestaan. Ik heb vorig jaar aangegeven de NZa te vragen hierop expliciet toe te zien."

Toezicht

Schippers is ook kritisch over het verschil tussen een restitutiepolis met beperkingen en een zuivere restitutiepolis. “Strikt juridisch-theoretisch geredeneerd zou dit verschil mogelijk kunnen zijn”, aldus Schippers. “Het is echter misleidend als een verzekeraar zich hierachter zou verschuilen door een polis aan te bieden die niet de lading dekt die mensen verwachten. De verzekerde moet immers goed worden geïnformeerd en moet weten wat hij of zij koopt. Juist in een markt als die van zorgverzekeringen moeten we daarin precies zijn om het vertrouwen van de consument niet te beschamen. Daarom zal de NZa hierop expliciet toezien als onderdeel van haar toezicht op de informatieverstrekking van verzekeraars aan consumenten.”

Volgens de NZa gaat het vooralsnog gaat om een "theoretisch" probleem. In 2015 vergoedden de verzekeraars 100 procent van de niet-gecontracteerde zorg uit de restitutiepolis. De NZa zegt slechts een geval te kennen van een restitutieverzekeraar die nu een "erg lage vergoeding" biedt voor niet-gecontracteerde zorg. Het gaat om een verzekeraar die voor mondzorg een lagere vergoeding biedt dan 100 procent marktconform.

Transparantie

Van Berloo vindt dat er snel een einde moet komen aan de onduidelijkheid, ofwel door de wet- en regelgeving aan te passen, ofwel door de term restitutie alleen nog te gebruiken bij zuivere restitutiepolissen. Wat Van Berloo betreft mogen zorgverzekeraars straks maximaal drie verschillende polissen aanbieden: zuivere restitutie, natura en budget. "Het zou mooi zijn als – een jaar na het jaar van de transparantie – ook op dit punt werkbare transparantie zou ontstaan."

Van alle verzekerden heeft ruim de helft een naturapolis (55 procent). De rest van de verzekerden is gelijkelijk verdeeld over restitutie- en combinatiepolissen. Voorheen was er de facto weinig verschil tussen de polis-typen, omdat zorgverzekeraars contracten hadden met alle aanbieders. Naarmate zorgverzekeraars selectiever inkopen, groeit echter het aantal aanbieders waar verzekerden niet zondermeer terecht kunnen. Die ontwikkeling is versneld door de introductie van budgetpolissen, die verzekerden in ruil voor een lagere premie toegang geeft tot een beperkt aantal aanbieders. Hierdoor zijn restitutiepolissen nadrukkelijk in beeld gekomen bij consumenten die keuzevrijheid willen en zich niet door de zorgverzekeraar willen laten sturen.

5 Reacties

om een reactie achter te laten

van Es

19 februari 2016

Wat in deze discussie voortdurend door elkaar loopt zijn de begrippen marktconforme vergoeding en volledige vergoeding. Strikt genomen kan een marktconforme vergoeding lager zijn dan een volledige vergoeding. Het zou vreemd zijn als de totale kosten van elke behandeling bij elke aanbieder zouden voldoen aan marktconform. Sommige zullen lager liggen en andere weer hoger. Bij een restitutiepolis zou er een standaardbedrag (marktconform) moeten zijn waarna een verzekerde de meerkosten zelf betaalt. In de praktijk is dat echter nooit zo ingevuld. Maar feitelijk zou een restitutieverzekering juist goedkoper moeten zijn dan een naturaverzekering, aangezien de aanspraak in natura voor een verzekerde hoger is. Nu is in de praktijk restitutie ingevuld als natura + keuzevrijheid.

hans peltenburg

19 februari 2016

My god welke gewone nederlander snapt dit noch !

Marcel

19 februari 2016

De NZA beroept zich op het feit dat dit een theoretisch probleem is. "Volgens de NZa gaat het vooralsnog gaat om een "theoretisch" probleem. In 2015 vergoedden de verzekeraars 100 procent van de niet-gecontracteerde zorg uit de restitutiepolis."

Bij lange na niet. In GGZ bijvoorbeeld zijn de vergoedingen van diverse verzekeraars naast elkaar gezet zie http://psychologenweerdsingel.nl/hoogte-vergoedingen-zorgverzekeringen-ggz-2016/ en http://contractvrijepsycholoog.nl/vergoedingen-zorgverzekeringen-ongecontracteerde-zorg-ggz-2016/ Er blijken heel wat nep-restitutiepolissen te zijn, waarbij gepretendeerd wordt dat er vrije keuze bestaat en alles volledig wordt vergoed. Dat is niet waar, een hoop ongecontracteerde zorg wordt daarbij niet volledig vergoed, geen zuivere restitutie dus. Toch tijd voor NZA om dit echt aan te pakken, want met name de grote zorgverzekeraars misleiden de consument / patiënt. Schippers speelt hierbij wel mooi weer, door te zeggen dat het niet kan, maar doet er feitelijk niets aan en laat het al jaren gebeuren.

Een marktconforme vergoeding is een term die o.a. uit een arrest van de Hoge Raad komt waarbij er feitelijk geen hinderpaal opgeworpen mag worden bij de keuze van een zorgverlener en de te vergoeden zorg door de vergoeding zo laag te maken dat de keuze in de praktijk belemmerd wordt. Het ging daarbij om vergoeding van een zogenaamd maximum wettelijk tarief (nza-tarief) dat toch minimaal voor 75-80% vergoed dient te worden. De Hoge Raad gebruikte daarvoor de term marktconform tarief. Een marktconform tarief kan ook betekenen een 100% volledige vergoeding als dat gebruikelijk is.

Wat nu een aantal grote zorgverzerzekeraars probeert is zelf de term marktconform te gebruiken voor hun lagere vergoedingen om daarmee de term zelf uit te hollen om zo minder te hoeven vergoeden.

Karik van Berloo

19 februari 2016

De kern van bovenstaand stuk is dat het op dit moment conform wet- en regelgeving is indien een restitutieverzekering 75-80% van het marktconforme tarief vergoed als iemand naar een ongecontracteerde aanbieder gaat. Als deze marktconforme vergoeding volgens de verzekeraar EUR 80 is en de door de restitutieverzekerde aangezochte ongecontracteerde zorgaanbieder EUR 100 rekent, dan verwacht de verzekerde doorgaans dat deze EUR 100 vergoed krijgt. In de praktijk krijgt de verzekerde nu meestal EUR 80 vergoed, maar de NZa geeft aan dat het geen probleem zou zijn indien de verzekeraar zou besluiten om EUR 60 (75% van EUR 80) te vergoeden. Dat laatste wijkt zoveel af van de algemene perceptie van een restitutiepolis dat dit niet toegestaan zou moeten zijn.

Marcel

19 februari 2016

Marktconform tarief is niet het tarief dat een zorgverzekeraar vergoed als deze zegt dat het een marktconform tarief is.

Dus als bij een behandeling die € 100 kost verzekeraar A zegt mijn marktconform tarief is € 80 en verzekeraar B zegt mijn marktconform tarief is € 60 en verzekeraar C zegt mijn marktconform tarief is € 65 dan hanteren ze allemaal geen marktconform tarief omdat ze het zelf zeggen. Er zijn ook verzekeraars die voor dezelfde behandeling 100% vergoeden, is € 100,- Als dat gebruikelijk is voor die behandeling is dat het marktconform tarief, ook al zijn er verzekeraars die elk jaar tarieven laten dalen voor bepaalde behandelingen en daarbij zeggen dat dat het marktconformer tarief is.

Volgens de Hoge Raad in het hinderpaal-arrest (dat ging over vergoeding van ongecontracteerde zorg bij een naturapolis): "verzekerden in het huidige stelsel het recht hebben om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van hun keuze te wenden en dat de vrijheid van verzekeraars om de hoogte van de korting op de vergoeding voor de kosten van deze zorg vast te stellen haar grens vindt in de eis dat dit niet de gang naar die niet-gecontracteerde zorgaanbieders mag belemmeren (het hinderpaal-criterium)."

En Hoge Raad over de hoogte van vergoeding: "een vergoeding van 75-80% van het marktconforme tarief als een breed gedragen praktijknorm kan worden beschouwd voor een vergoeding die geen feitelijke hinderpaal oplevert, en dat van een vergoeding van 50% voorshands moet worden aangenomen dat deze voor verzekerden een feitelijke hinderpaal oplevert om zorg af te nemen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder"

Het is dus zeker een probleem als bij een behandeling van € 100 slechts € 60 vergoed wordt. Dit is een feitelijke hinderpaal. Bij een naturapolis, maar ook bij een restitutiepolis.

Als verzekeraars niet 100% vergoeden (als de prijs een normale economische prijs is, wat bijvoorbeeld van een za-tarief gezegd mag worden) bij restitutie dan is het dus een nep-restitutiepolis

Top