ACTUEEL

'Missers in ziekenhuis vergen extern onderzoek'

Medische missers moeten niet langer onderzocht worden door de betrokken ziekenhuizen zelf, maar door een externe partij. Dat stelt Jan Klein, hoogleraar patiëntveiligheid aan de TU Delft in EenVandaag.

“De kans is dan groter dat er echt onafhankelijk onderzoek is en er ook voldoende van geleerd wordt”, aldus Jan Klein. Wat Klein betreft gaat een onafhankelijke commissie opererend onder de auspiciën van een koepelorganisatie de incidenten beoordelen.

Nu worden calamiteiten door een eigen ziekenhuiscommissie onderzocht. Zij komen met verbeterpunten, waarna de raad van bestuur rapporteert aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Belangen van het ziekenhuis spelen daarbij vaak een rol en de waarheid over fouten wordt soms geweld aangedaan, meldt ziekenhuispersoneel in EenVandaag.

Zo vertelt een arts dat zijn bestuurders ernstige rapporten met heftige fouten soms laat herschrijven en daarmee de conclusies ernstig afzwakt. Hij was zelf lid van de calamiteitencommissie toen hij merkte dat een kritisch rapport van zijn hand was herschreven. Dit was gedaan in opdracht van het ziekenhuisbestuur.

Jan Klein zegt dat dit soort praktijken ‘absoluut te betreuren' valt. “Daarmee is de waarde van de analyse minimaal. Ik begrijp het van de kant van de directeur, maar dat is onacceptabel.” Een onafhankelijke commissie die calamiteiten onderzoekt zou een einde maken aan dit probleem.

1 Reacties

om een reactie achter te laten

Oscar Lopes Cardozo

30 juni 2016

Dit zou een onderafdeling medische zaken van de Onderzoeksraad voor veiligheid kunnen zijn. Dit zou het "blamefree reporten" in de hand kunnen werken. De onderzoeksraad doet het onderzoek en IGZ neemt de maatregel. Dat bevordert de objectiviteit. IGZ is nu rechter en jury in hetzelfde proces. Echter de zwakke schakel van dit geheel blijft in het ziekenhuis liggen. Ten eerste onvoldoende dossiervorming: in de status wordt vaak niet eens weer gegeven dat er een probleem is Daarna gevolgd door drempels in de interne melding. Operaties zouden standaard op video vastgelegd moeten worden, die integraal onderdeel uitmaakt van het dossier. Verder moeten we af van de term complicatie. Je hebt twee soorten complicaties: stommiteiten en niet te vermijden brokken. Alleen de laatsten zouden complicaties mogen heten.

Top