ACTUEEL

'Tergooi schoot tekort bij behandeling overleden patiënt'

'Tergooi schoot tekort bij behandeling overleden patiënt'

De commissie Meurs constateert dat het Tergooi ziekenhuis op een aantal punten tekort is geschoten bij de behandeling van een 21-jarige patiënt, die in november 2014 in het ziekenhuis onverwacht kwam te overlijden. Volgens de commissie is de "causaliteit tussen de onvolkomenheden in de zorg en het overlijden niet uit te sluiten", maar inmiddels niet (meer) met zekerheid vast te stellen.

Dit staat in het onderzoeksrapport van de externe commissie onder leiding van RVS-voorzitter Pauline Meurs, die zich op verzoek van het Tergooi over de zaak heeft gebogen.

In november 2014 meldde de patiënt zich bij op de Spoedeisende Hulp (SEH) van de locatie Blaricum wegens pijnklachten in de borststreek en ernstige vermoeidheid. Hij werd op de SEH onderzocht door een arts-assistent, die telefonisch overlegde met de longartshoofdbehandelaar en een internist. De patiënt werd opgenomen en naar de locatie Hilversum overgeplaatst, waar men niet beschikte over de juiste informatie en er ten onrechte vanuit werd gegaan dat hij een stabiele patiënt was met een klaplong.

De jongeman overleed die nacht aan acute pericarditis (ontsteking van het hartzakje), bleek later uit de autopsie. Volgens de commissie werd de diagnose pericarditis vastgesteld noch overwogen. Ook het acute karakter van de ziekte is niet herkend, hoewel daar wel aanwijzingen voor waren. Hieraan hebben omstandigheden in de organisatie van de zorg bijgedragen: de beoordeling door een relatief onervaren arts (in opleiding), het ontbreken van supervisie ter plaatse, en een gebrekkige overdracht van de ene naar de andere locatie, waardoor onvoldoende bewaking na de overplaatsing met daarnaast onvoldoende reactie op verpleegkundige zorgen.

Calamiteit

Het ziekenhuis meldde het overlijden niet meteen als calamiteit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dit had Tergooi beter wel kunnen doen, stelt de commissie Meurs. In deze casus had het ziekenhuis, vanwege het onverwachte karakter van het overlijden van de patiënt, "in ieder geval meteen en uit eigen beweging nader intern onderzoek moeten doen naar de vraag of hier sprake was van een calamiteit". Dat is niet gebeurd.

Verder had het ziekenhuis beter geen overeenkomst met de nabestaanden moeten sluiten waarin beperkende voorwaarden werden opgenomen. Deze overeenkomst werd door de media als 'zwijgcontract' getypeerd. Volgens de commissie is hier echter geen sprake van, omdat de overeenkomst in onderling overleg tot stand gekomen is, waarbij het intrekken van een aangifte, het niet indienen van tuchtklachten en het onthouden van contacten met de media juist op instigatie van de advocaat van de moeder in de tekst werden opgenomen.

Minister Schippers van VWS heeft het afgelopen jaar aangekondigd te onderzoeken of vaststellingsovereenkomsten met discutabele beperkende voorwaarden wettelijk kunnen of moeten worden verboden. In de ogen van de commissie verdient het de voorkeur, en werkt het sneller, dat de zorgsector zelf besluit en verklaart dergelijke overeenkomsten niet meer te hanteren. Vaststellingsovereenkomsten in de zorg zijn niet per definitie juridisch onaanvaardbaar, aldus de commissie, maar kunnen dat afhankelijk van de omstandigheden wel zijn.

Tragische gebeurtenis

Het Tergooi laat in een verklaring weten de constateringen van de commissie Meurs zowel zwaarwegend als belangrijk te vinden. "Tergooi betreurt het ten zeerste wat er heeft plaatsgevonden. Deze tragische gebeurtenis heeft een grote impact gehad, in de eerste plaats op de ouders en familie van het slachtoffer, maar ook op andere direct betrokkenen en het ziekenhuis in het algemeen", aldus Ruurd Jan Roorda, voorzitter van de raad van bestuur. "Het ziekenhuis wil zo goed mogelijk leren van deze gebeurtenis. Dit rapport helpt ons daarbij en het ziekenhuis is de commissie dan ook erkentelijk".

Het ziekenhuis heeft inmiddels maatregelen genomen om de werkwijze op de gesignaleerde punten te verbeteren. Zo wordt een patiënt die wordt overgeplaatst naar een andere locatie bij aankomst altijd opnieuw beoordeeld door een arts. Daarnaast beschikt iedereen die bij de behandeling en begeleiding van een patiënt betrokken is altijd over de meest actuele informatie, als gevolg van de recente invoering van het elektronisch patiëntendossier. De afspraken over supervisie van de medisch specialist over arts-assistenten en het rechtstreeks inschakelen van de specialist door de verpleegkundige zijn aangescherpt.

Het medisch tuchtcollege moet nog een oordeel vellen over het handelen van de betrokken medisch specialist.

0 Reacties

om een reactie achter te laten
Top