Finance

CZ en ZenZ moeten aanvraag revalidatiezorg opnieuw beoordelen

CZ en ZenZ moeten aanvraag revalidatiezorg opnieuw beoordelen

Zorgverzekeraars CZ en Zorg en Zekerheid (ZenZ) moeten de revalidatiezorg in drie afgewezen aanvragen opnieuw beoordelen. Tot dit oordeel komt de rechtbank in Breda na een kortgeding, aangespannen door revalidatiecentrum OCA.

De rechter oordeelde dat de zorgverzekeraars in deze gevallen op onjuiste gronden tot afwijzing zijn overgegaan, zo meldt het AD op 4 januari. De rechter ging echter niet mee in het verhaal van OCA dat CZ en ZenZ dit structureel doen, zo blijkt uit de uitspraak. De rechter oordeelde dan ook dat OCA de proceskosten van CZ en ZenZ moest betalen.

Goedkoper

Het kortgeding diende eind vorig jaar, nadat de verzekeraars aanvragen voor behandelingen afwees. De verzekeraars vonden dat de patiënten eerst goedkopere behandelmethoden, zoals fysiotherapie, langer moeten uitproberen. Andere verzekeraars vergoeden de revalidatiebehandelingen wel. Drie gedupeerde patiënten hadden zich bij OCA aangesloten in de rechtszaak tegen de zorgverzekeraars.

In deze drie gevallen werd het uitgangspunt dat eerst alle eerstelijnszorg moet worden uitgeprobeerd, door de rechter terzijde geschoven. De verzekeraars hadden ervan moeten uitgaan dat de arts zelf onderzoek had gedaan of een minder intensieve behandeling kan helpen.

De advocaat van OCA ziet in het vonnis erkenning dat zorgverzekeraar het oordeel van de arts in principe moeten respecteren. De kliniek hoopt dat de verzekeraars hun beleid gaan herzien. Volgens revalidatiekliniek OCA wijzen CZ en Zorg en Zekerheid dit aanvragen voor revalidatiezorg namelijk aan de lopende band af. CZ keurde vorig jaar slechts 47 van de 148 aanvragen goed. ZenZ ging bij maar 1 van de 15 aanvragen akkoord.

Gemotiveerd

Zorg en Zekerheid laat weten verheugd te zijn met de uitspraak van de rechter. "De rechter onderschrijft dat de zorgverzekeraar niet blind hoeft te varen op het oordeel van de behandelend medisch specialist. Belangrijk is wel dat er een gedegen wordt gemotiveerd waarom en op basis waarvan een indicatie niet wordt gevolgd. Voor de aanvraag van een verzekerde is daarom afgesproken dat de machtigingsaanvraag opnieuw wordt beoordeeld", aldus ZenZ.

CZ laat weten de aanvragen opnieuw te zullen bekijken, maar geen verandering te zullen aanbrengen in het gehanteerde systeem dat voorafgaande machtiging vereist is voor revalidatiezorg. CZ zal van geval tot geval blijven beoordelen of de zorg doelmatig is. "CZ vraagt informatie om de doelmatigheid van de zorg te beoordelen. CZ wil weten  wie de verwijzer is,  welke voorafgaande behandeling een verzekerde heeft gehad, wat het plan is voor de behandeling en welke prijs in rekening gebracht wordt. Die informatie mag worden gevraagd binnen het kader van een individuele beoordeling van de aanvraag voor een machtiging", aldus de zorgverzekeraar.

2 Reacties

om een reactie achter te laten

Jan Alberts

5 januari 2017

Betekent dit dat het 'machtigingenbeleid' hiermee onderuit gehaald wordt?

Els Potma

5 januari 2017

Beste Jan, de rechtbank heeft geoordeeld dat het terecht is dat CZ om een voorafgaande machtiging voor revalidatiezorg vraagt. https://www.cz.nl/over-cz/nieuws/2017/oordeel-rechtbank-machtiging-cz-revalidatiezorg-is-terecht

Top

Skipr is een uitgave van Bohn Stafleu van
Loghum, onderdeel van Springer Media.