ACTUEEL

'Gebundelde betaling zet aanbieder aan tot samenwerking’

'Gebundelde betaling zet aanbieder aan tot samenwerking’

Gebundelde betalingen vergroten de samenwerking in de zorgketen en dragen daarmee bij aan betere uitkomsten tegen lagere kosten. Dat betoogt emeritus-hoogleraar Robert S. Kaplan van Harvard Business School. Toch kunnen bezwaren tegen deze nieuwe betalingssystematiek niet zomaar van tafel geveegd worden. "Kwesties als risicoselectie of cherry picking roepen legitieme vragen op die geadresseerd moeten worden”, aldus Kaplan.

"Als bundled payments eenvoudig waren, dan hadden we ze zonder twijfel honderd jaar geleden al ingevoerd”, hield Kaplan in Utrecht een gehoor van circa dertig beslissers uit de zorg voor. Op de bijeenkomst, georganiseerd door Stichting Digitale Zorg en Vintura ging Kaplan uitgebreid met hen in gesprek.

De complexiteit van deze bundled payments hangt volgens Kaplan samen met het feit dat zorg ‘mensenwerk’ is. “Mensen zijn geen auto’s. Ze zijn een stukje gecompliceerder dan dat. Dat betekent dat we niet van tevoren alle risicofactoren kunnen vast stellen, die invloed  hebben op de uitkomsten van zorg.”

Pas sinds kort beschikken zorgaanbieders en verzekeraars volgens Kaplan over de data die nodig zijn om uitkomsten en kosten in een nieuwe vergoedingssystematiek met elkaar samen te brengen. Een dergelijke systematiek is volgens bedrijfseconoom Kaplan hard nodig om het model van Value Based Healthcare (VBHC) –waarvan hij samen Harvard-collega Michael Porter de grote pleitbezorger is- daadwerkelijk in de praktijk te kunnen invoeren.
Waar de integrated practice unit (IPU) de klinische vertaling van VBHC is, kunnen gebundelde betalingen aangemerkt worden als de bedrijfsmatige invulling van het concept. Anders dan bij het huidige fee-for-service-model waarbij aanbieders iedere handeling apart vergoed krijgen, krijgen alle bij een bepaalde zorgepisode betrokken zorgverleners één gezamenlijk bedrag voor hun activiteiten.

Ondernemerskloof

Doordat ze gezamenlijk verantwoordelijk worden voor de uitkomst van zorg en daar ook financieel op afgerekend worden, gaan zorgaanbieders volgens Kaplan door de gehele keten heen beter samenwerken. “In de traditionele managementtheorie wordt er vanuit gegaan dat mensen niet verantwoordelijk kunnen en willen zijn voor zaken waar ze geen directe controle over hebben, maar ondernemers gaan hier vaak welbewust tegen in. Waarom? Omdat ze kansen en mogelijkheden zien voorbij die directe controle.” Het grijze gebied tussen control en accountability wordt door Kaplan aangeduid als de entrepreneurial gap. Deze “ondernemerskloof” biedt volgens Kaplan met name zorgprofessionals alle ruimte om processen in te richten naar hun professionele inzichten.    

Cherry picking

Onomstreden zijn ideeën als deze niet. Dat werd deze week nog eens scherp duidelijk toen zorgverzekeraar Menzis samen met de Nederlandse Hartregistratie (NHR) plannen bekend maakte voor een nieuw model voor de inkoop van hartzorg. Binnen dit model wordt niet langer het aantal behandelingen, maar de kwaliteit van deze behandelingen vergoed. Ziekenhuizen die goed scoren op indicatoren als overleving, complicaties en patiënttevredenheid worden hier financieel voor beloond. De keerzijde is dat teveel her-operaties voor eigen rekening komen. Patiëntenvereniging Hartpatiënten Nederland keerde zich fel tegen deze “wurgcontracten”, die zouden leiden tot het weren van hoog-risico-patiënten en cherry picking.

Kaplan kent kritiek als deze. “Natuurlijk rijst de vraag waarom aanbieders nog oudere, co-morbide of obese patiënten, zouden behandelen als ze een vaste prijs per patiënt krijgen”, weet Kaplan. “Net zo goed als een aanbieder zich afvraagt hoe ze een juiste prijs kunnen bepalen. Of wat als de patiënt zich niet aan de richtlijnen voor nabehandeling houdt? Hoe kan een aanbieder verantwoordelijk zijn voor dingen die zich buiten zijn controle afspelen. Dat zijn allemaal legitieme zorgen die geadresseerd moeten worden."

Praktijk

De beste manier om dit te doen is volgens Kaplan de praktijk te laten spreken. In dit verband wijst hij op een eerder verbetertraject in de regio Stockholm gericht op de aanpak van problemen bij knie- en heupoperaties. Waar de regio eerder kampte met lange wachtlijsten en hoge nevenkosten, zorgde de invoering van gebundelde betalingen voor een kostenreductie van 17 procent en een afname van het aantal complicaties met 33 procent. “Na twee jaar was de hele wachtlijst verdampt”, aldus Kaplan.    

Lessen heeft het Zweedse voorbeeld ook opgeleverd. “Als het om het waarborgen van kwaliteit gaat, gebruik een volumenorm”, adviseert Kaplan. “En gebruik implantaten met een gegarandeerde levensduur. Zeker in de opstartfase is het beter om de bundled payments te beperken tot patiëntengroepen met duidelijk voorspelbare risico’s. In Zweden viel driekwart van de patiënten daaronder. Zwaardere patiënten kunnen onder het oude betalingsregime blijven. Bovendien is het raadzaam om ongerelateerde aanvullende zorg buiten de bundels te houden. Daarnaast kun je denken aan een bonus voor aanbieders die uitkomsten voor zware patiënten weten te verbeteren.”

Kaplan denkt dat niet Zweden of enig ander land, maar uiteindelijk Nederland zelf het beste voorbeeld van VBHC gaat geven. “Nederland loopt in mijn optiek ver voor op andere landen en heeft door haar zorgverzekeringsstelsel, betrokken professionals en onderzoeksmogelijkheden bij uitstek de mogelijkheid om de proof of concept voor VBHC leveren.”

Nieuw platform

Die Nederlandse voortrekkersrol werd in Utrecht nog eens onderstreept door de aankondiging van het nieuwe digitale platform Qruxx voor de uitwisseling en verspreiding van kennis en ervaring op het gebied van value based healthcare. Het initiatief wordt ondersteund door een mede voor dit doel opgerichte Coalitie voor Value Based Healthcare. Het initiatief is tijdens het congres ‘VBHC in de praktijk’ officieel ten doop gehouden.

 

2 Reacties

om een reactie achter te laten

Jaap van den Heuvel

5 april 2018

Het grijze gebied tussen control en accountability zou wel eens het beste benut kunnen worden in een capitatie systeem. Waar de dokter de ruimte heeft om te doen wat echt nodig is (accountability op de inhoud) en de vergoeding (control op de centen) gebeurt op veel simpelere parameters. Verder ligt bundled payment erg dicht aan tegen DBC bekostiging en dat werkt inderdaad alleen bij hele heldere zorgtrajecten zoals heupvervangingen, maar zet ook daar aan tot meer productie. In alle andere gevallen explodeert de complexiteit en rijzen de kosten de pan uit. Zoals we nu kunnen zien. Het project van Menzis met de hartzorg lijkt het meest op capitatie bekostiging omdat gestimuleerd wordt alleen te doen wat nodig is en niet per ""bundel" of DBC wordt afgerekend. Op zich een goed initiatief. Naar de verdere inhoud ben ik wel benieuwd.

Frank Conijn — GezondeZorg.Org

24 juni 2018

Voor de duidelijkheid: 'integrated practice units' is de Amerikaanse term voor ketenzorg, 'bundled payments' de financiering ervan (ik begrijp niet waarom VBHC ze als twee afzonderlijke componenten beschouwt), en 'fee for service' staat gelijk staat aan verrichtingsfinanciering (een term van Ab Klink). Verder zijn het mijden van hoogrisicopatiënten en 'cherry-picking' synoniemen voor risicoselectie.

Verder inhoudelijk. Risicoselectie is in Nederland makkelijk te voorkomen. Zorgaanbieders hebben hier namelijk onder de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBo) zorgplicht naar patiënten. Het enige dat nog nodig is, is een financieringssysteem waarin de zorguitkomsten, indien ze redelijkerwijs gemeten kunnen worden, de hoofdrol spelen. Zorgaanbieders zijn dan dus verplicht zorg te leveren, en worden gestimuleerd om die zorg goed te laten zijn.

Het moet echter voor de aanbieders natuurlijk ook eerlijk zijn. Dat kan, door de uitkomsten te corrigeren voor o.a. overgewicht. Het motiveren van patiënten om zich aan de nabehandelingsvoorschriften te houden is een kwaliteit van zorgaanbieders. Sommigen maken daar veel werk van, anderen niet. Dus dat mag niet beschouwd worden als confounder.

Een systeem dat aan beide voorwaarden (en nog veel meer) voldoet, staat beschreven op https://gezondezorg.org. Samengevat op de pagina Assessmentwerkwijze voor als u weinig tijd heeft, en vanaf de pagina Kosteneffectiveitsmanagement als u veel tijd heeft of wilt maken.

De vergelijking met VBHC durf ik aan, want naast de beperkte bruikbaarheid is ook de verplichte ketenzorg erin een nadeel. Mijn systeem stimuleert wel goede samenwerking met andere zorgaanbieders (dat is een item in de consumenttevredenheidsmeting en het zal het pathologieverloop gunstig beïnvloeden), maar formele ketenzorg kent ook veel nadelen. Zie daarvoor https://gezondezorg.org/kem.php#ketenzorg.

Top