Een jongere die zichzelf doodde tijdens een verblijf in een gesloten jeugdzorgsetting bij Intermetzo heeft geen passende zorg ontvangen, ondanks dat professionals hulp hebben aangereikt. Dit concludeert de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) na een onderzoek naar de kwaliteit van de zorg aan de jongere in kwestie.
De jeugdige, de inspectie meldt niet of het een jongen of meisje betreft, verbleef in de gesloten jeugdzorg bij op grond van een rechterlijke machtiging vanaf begin februari 2017. Daar was toe besloten om twee redenen. Ten eerste had de jongere een chronische medische aandoening en volgde de aanwijzingen voor het noodzakelijke medicatiegebruik niet voldoende op, waardoor hij ernstige gezondheidsschade kon oplopen. Een tweede probleem was dat de ouders de jeugdige in onvoldoende mate konden helpen bij zijn problematiek.
De betrokken hulpverleners kregen signalen van suïcidaliteit van de jongere. Thuis escaleerde de situatie intussen, zodanig dat na een incident eind 2016 de politie op bezoek kwam. Begin februari werd de jeugdige met spoed opgenomen in de gesloten jeugdzorg bij Intermetzo, onderdeel van Pluryn. Uiteindelijk deed de jongere een suïcidepoging in mei 2017, waaraan hij enkele dagen later overleed.
Calamiteit
Naar aanleiding hiervan ontvingen de IGJ en de Inspectie Veiligheid en Justitie een melding. De IGJ heeft de calamiteit onderzocht en formuleert in het rapport dat er nu ligt conclusies en verbetermaatregelen voor de betrokken instellingen, “maar daaruit kan niet worden geconcludeerd dat de suïcide voorkomen had kunnen worden”.
De inspectie concludeert onder meer dat de betrokken professionals niet beschikten over een volledige analyse van de problematiek van de jeugdige en dat de jongere mede hierdoor geen passende hulp heeft gekregen. De professionals hebben weliswaar vanuit zorg en betrokkenheid veelvuldig hulp aangereikt, maar deze was onvoldoende gericht op de onderliggende problematiek van de jongere. Verder waren de professionals van Intermetzo onvoldoende toegerust voor het beoordelen van het risico op suïcide.
Regie
Op basis van het onderzoek doet de inspectie onder meer de volgende aanbevelingen: zorg dat duidelijk is wie de regie voert en zorg dat professionals voldoende zijn toegerust om risico’s op suïcide goed te duiden en de juiste expertise in te schakelen.
Het afgelopen jaar heeft de inspectie een intensief toezichttraject doorlopen met Pluryn, waar Intermetzo onderdeel van is. Tijdens dit intensieve toezicht heeft de inspectie het verbetertraject dat de zorgaanbieder in opdracht van de inspectie is gestart, kritisch gevolgd. De IGJ is van mening dat Pluryn voldoende verbeterkracht heeft getoond. Tegelijkertijd ziet de inspectie dat de doorgevoerde verbeteringen nog pril zijn en dat er nog een verdere kwalitatieve slag gemaakt moet worden.
Passende hulp
De IGJ heeft tevens een rapport uitgebracht naar aanleiding van een onderzoek naar een calamiteit in Zuid-Holland in mei 2017. Het betreft eveneens een suïcide van een jongere, die volgens de inspectie wél passende hulp heeft ontvangen van Curium-LUMC. De jongere verbleef vanaf november 2016 binnen een gesloten BOPZ-afdeling van Curium.
In de periode 2013-2016 was sprake van een voortdurende wisseling van behandeling/behandelaar. Deels kwam dat door de complexe problematiek van de jongere, deels om diverse redenen bij de organisaties waaronder wachtlijsten en second best oplossingen. “Hierdoor verbeterde de eigen kracht van de jongere en diens toekomstperspectief niet”, aldus de IGJ. Curium heeft zich “ten zeerste ingezet om te komen tot een passende behandeling voor de jongere”. Op basis van de conclusies komt de inspectie niet tot specifieke aanbevelingen voor Curium.