Hoe komen we tot zinnige zorg? Is het nodig om regels en protocollen terug te dringen, zoals Gita Gallé bepleit? Of vereist gepaste zorg een cultuurverandering, zoals Tijn Kool, Ab Klink en Huib Cense stellen? Ze bespraken het tijdens het Skipr event ‘Doen of Laten’.
Op vrijdag 15 november vond het Skipr event Doen of Laten plaats. Inzichten in zinnige zorg en handvatten voor gepaste zorg stonden centraal. 20 tot 30 procent van de geleverde zorg in Nederland heeft beperkte of geen waarde voor de patiënt. Hoog tijd dus om eens kritisch te kijken naar de manier waarop de Nederlandse zorg georganiseerd is. Wat is nu precies zinnige zorg en wat moeten we verstaan onder niet-gepaste zorg?
Samenwerken is de key
Om te komen tot meer zinnige zorg, is volgens een aantal sprekers een cultuurverandering nodig. Tijn Kool, programmaleider Doen of Laten IQ healthcare bij het Radboudumc, stelt dat er een nieuwe beweging op gang gebracht moet worden. Deze kan volgens hem alleen samen bereikt worden. In de afgelopen jaren zette hij acht projecten op in het kader van Doen of Laten. Dit leidde tot een aantal succesfactoren voor de-implementatie, oftewel: niet-gepaste zorg laten. Zo is het volgens Kool essentieel dat hiervoor bestuurlijk commitment is in zorginstellingen. Ook moet er meer focus zijn op kwaliteitswinst in plaats van kostenbesparing. Overtuigend bewijs voor ineffectiviteit van een bepaalde handeling kan daarbij helpen.
Kool waarschuwt wel dat zorgprofessionals moeten beseffen dat de-implementatie iets totaal anders is dan implementatie. “Iets ontnemen is moeilijker dan iets introduceren. De effectiviteit van zorg wordt vaak onderschat door zorgverleners, terwijl patiënten vaak hoge verwachtingen hebben. Er heerst daarnaast een angst onder artsen om fouten te maken en financiële prikkels maken het soms ook moeilijker om iets te laten.”
Samen beslissen
Huib Cense, voorzitter Raad Kwaliteit en vice-voorzitter Federatie Medisch Specialisten, pleit eveneens voor een nieuwe beweging. Volgens hem draait zinnige zorg om samen beslissen. “Volgens mij is het belangrijkste om samen met de patiënt het gesprek voeren.” Vanuit een ‘ijzeren toren’ vertellen hoe iets gedaan wordt, bevordert volgens hem geen goede zorg. “We moeten niet alleen focussen op het medische probleem, maar echt kijken naar de persoon die tegenover je zit. Iedere patiënt is uniek, met verschillende behoeften en wensen. Kijk naar wat iemand kan, hoe iemand in het leven staat. En vergeet daarbij opleidingsvaardigheden niet, die spelen ook een rol in het proces van samen beslissen.”
Volgens Cense moet samen beslissen volledig onderdeel worden van de dagelijkse praktijk:”Het moet verweven raken in de handelswijze van artsen en medisch specialisten”.
Screenen werkt vaak niet
Artsen mogen zich bescheidener opstellen, vindt Ab Klink, lid van de raad van bestuur van VGZ. “Veel praktijken zijn niet evidence-based. Dus dan moet je dat ook niet pretenderen te zijn”. Klink: “Soms berokkenen we meer schade toe met de huidige zorg, dan dat we iemand beter maken.” Hij wijst daarbij op de toenemende mortaliteit: “Screenen heeft vaak geen effect gehad, blijkt achteraf. Moet je er dan überhaupt wel aan beginnen?” Daarbij is diagnostiek nooit waardevrij, zo stelt hij. “Er bestaat dus altijd een grijs gebied. Er is geen wiskundige formule die je er op na kunt slaan. En voordat een medical reversal geïmplementeerd is in de richtlijnen, ben je zo’n tien jaar verder. Dat kan ten koste gaan van de mensen die zo’n behandeling ondergaan.”
Beter niet doen
De transformatie naar zinnige zorg vereist een nieuwe dynamiek tussen verzekeraars en aanbieders, aldus Klink. ‘Beter niet doen’ valt ook onder zinnige zorg. Dat is beter voor de patiënt en behoeft minder inzet van mensen en middelen. Als voorbeeld noemt hij het thuis uitvoeren van slaaponderzoek. “Dat levert een hoop besparingen op. Patiënten zijn dan in een reguliere setting, waardoor de diagnose beter gesteld kan worden.” Eerder stoppen met sondevoeding is een ander voorbeeld dat Klink noemt. ”In plaats daarvan kunnen diëten die mensen alvast op weg helpen, leiden tot minder kosten.” Dit vereist ook voor VGZ een verandering van cultuur, interne samenwerking, organisatie en bedrijfsprocessen, benadrukt Klink.
Ontregel de zorg
Waar Tijn Kool, Huib Cense en Ab Klink voor een cultuurverandering pleiten, stelt Gita Gallé een andere oplossing voor: ontregelen. De voorzitter raad van bestuur van het Deventer Ziekenhuis werkt aan het vraagstuk ‘doen of laten’ in de werkgroep Ontregel de Zorg. De werkgroep stelt teruggaan naar de ‘bedoeling van zorg’ centraal. Het Deventer Ziekenhuis heeft een lijst van 66 ‘Beter Laten’-handelingen opgesteld, op basis van screening van 125 richtlijnen en kwaliteitsstandaarden van de afgelopen vijf jaar. Dit zijn aanbevelingen die een verpleegkundige afraadt of aanraadt mee terughoudend te zijn. Gallé: “Dit kan bijvoorbeeld het gebruik van ontsmettingsmiddelen zijn. Dat leidt namelijk niet per se tot minder infecties. Een ander voorbeeld is het afdekken van operatiewonden: niet afdekken leidt tot sneller herstel en minder infecties.”
‘Actief ontregelen is een paarse krokodil’
In het Deventer Ziekenhuis hebben verpleegkundigen en de VAR een sterke positie bij het de-implementeren van niet-passende zorg. Zo doet de VAR onder andere onderzoek naar protocollen en werkinstructies. Verpleegkundig onderzoek zou ook gestimuleerd moeten worden, is de aanbeveling van Gallé. Tegelijkertijd waarschuwt ze dat men zich niet moet blindstaren op ‘actief ontregelen’, wat an sich volgens haar “een paarse krokodil” is. Ten slotte benadrukt ze dat meer tijd voor de patiënt leidt tot meer tijd van de professional. Daar dient volgens Gallé rekening mee gehouden te worden als het gaat om de zorg ontregelen.