ACTUEEL

Vermijdbare fouten vooral in OK gemaakt

Onbedoelde en vermijdbare medische schade wordt vooral in de operatiekamer veroorzaakt. Bijna 65 procent van de onbedoelde en vermijdbare medische schade treedt op bij operaties. Dit blijkt uit onderzoek dat is uitgevoerd door het Onderzoekscentrum Patiëntveiligheid van het VU medisch centrum, het EMGO Instituut Amsterdam en het NIVEL.

Tijdsdruk leidt tot fouten

Volgens de onderzoekers had ruim een derde (36,5 procent) van de onbedoelde schade ‘meer dan waarschijnlijk’ vermeden kunnen worden. Ruim vier procent was ‘vrijwel zeker’ vermijdbaar geweest. De onbedoelde en vermijdbare schade kan bij patiënten leiden tot blijvend letsel en zelfs de dood.
De auteurs raden snijders aan om tijdig hulp van collega-chirurgen in te roepen. Ook zou betere supervisie en training van aio’s nuttig kunnen zijn. En ten slotte wordt chirurgen aangeraden zich tijdens ingrepen niet te laten opjagen. Want ook daardoor ontstaan nogal wat fouten.
Aan het onderzoek deden 21 ziekenhuizen mee. In totaal werden bijna achtduizend medische dossiers door een team van ervaren artsen en verpleegkundigen geanalyseerd.

1 Reacties

om een reactie achter te laten

van Vijfeijken

5 september 2009

Inmiddels ben ik sinds 34 jaar werkzaam als gynaecoloog/obstetricus in de algemene praktijk in diverse Nederlandse algemene ziekenhuizen.

Meerdere jaren heb ik als voorzitter van ok commissies mogen fungeren, gedurende vrijwel mijn gehele carriere tevens als gemandateerd woordvoerder namens mijn maatschappen naar de ok.

Hierbij is me consistent opgevallen, dat het ok bedrijf, meer nog dan de kliniek in het algemeen een sterk in zich zelf gekeerd bedrijf is, waar kwaliteitsbesef onvoldoende leeft. Het betreft hier niet alleen het kwaliteitsdenken van de operateurs, maar dat van de gehele organisatie.

Gelukkig neemt de Inspectie voor Volksgezondheid haar controlerende taak in dezen de laatste jaren steeds serieuzer,hetgeen heeft geleid tot het op gang komen van veel kwaliteitsprojecten.

Tekenend voor de bedrijfscultuur binnen ok complexen is, dat dit nieuw elan (zeg inmenging van de Inspectie) door het ok management, maar ook door de werkers binnen de ok's als ongepast en betuttelend ervaren wordt.

Het is te gemakkelijk om de snijdend specialist als enige verantwoordelijk te stellen voor (het gebrek aan) kwaliteits en veiligheids besef binnen het ok bedrijf:Goedwillende snijders lopen vaak tegen een muur van onbegrip en onwil op, waar zij zich inzetten voor een open en respectvolle bedrijfscultuur, die openstaat voor initiatieven, die de veiligheid van de te behandelen patienten kunnen bevorderen.

Top