Onder het motto ‘Weg met de look-alikes’ heeft de apotheek van het Albert Schweitzer Ziekenhuis (ASZ) in Dordrecht de kans op verwisseling van infuusvloeistoffen aangepakt. Met een simpel signaalwoord of symbool zijn de stoffen nu beter van elkaar te onderscheiden.
“Je moest de etiketten heel aandachtig lezen om te weten welk medicijn je in handen had,” zegt ziekenhuisapotheker Tjitske Veenbaas over veelgebruikte vloeistoffen als morfine (pijnstiller), heparine (antistolling) of furosemide (plasmiddel). “Nu is het ook de bedoeling dat verpleegkundigen dit doen, maar toch waren er in 2009 en 2010 vier meldingen van verwisselingen, bij ons en bij afnemers van ons. Gelukkig werd dat in drie gevallen ontdekt tijdens de dubbelcheck, net vóór het toedienen. In het vierde geval had het geen ernstige afloop, maar dat had wel gekund.”
Gelijkenis
De apotheek van het Albert Schweitzer ziekenhuis – die deze ready-to-use geneesmiddelen ook klaarmaakt voor zo’n tien andere ziekenhuizen – merkte dat de gelijkenis van de flesjes het risico op verwisseling in de hand werkte. Ze zagen er precies hetzelfde uit. De naam op het etiket was het enige onderscheidende kenmerk. Ook deze namen lijken soms veel op elkaar. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat 20 procent van alle medicatiefouten door gelijkenis wordt veroorzaakt.
Ander accent
Dankzij een eenvoudige aanpassing van de etiketten van infuusvloeistoffen, is het risico op het toedienen van de verkeerde stof aan de patiënt verder afgenomen. “Op de morfine staat nu in grote letters nogmaals het woord morfine, op de heparine staan enkele bloeddruppels, op de furosemide staat een nier afgebeeld”, licht Veenhuis de nieuwe standard practice toe. “Bij elke stof hebben we een iets ander accent gelegd, dat op geen enkel ander flesje voorkomt. Het saaie beeld van zwarte letters op een witte ondergrond wordt doorbroken. Het lijkt een kleine ingreep, maar in de anderhalf jaar dat we dit nu doen, is er niet één melding van een verwisseling meer geweest.”