ACTUEEL

'IGZ en ziekenhuis falen schokkend in zaak baby Jelmer'

Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hebben op schokkende wijze gefaald in het onderzoek naar baby Jelmer en de operatie waarbij de zes weken oude jongen ernstig lichamelijk en geestelijk gehandicapt raakte. Dat concludeert de Nationale Ombudsman in een rapport dat donderdag is gepresenteerd.

Disfunctioneren

Het Groningse universiteitsziekenhuis heeft volgens de Ombudsman 'kil, afstandelijk en zelfs berekenend' geopereerd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft zo ernstig gedisfunctioneerd in de zaak 'dat elke beschrijving getart wordt'. De ombudsman stelt dat hij dergelijk disfunctioneren nog nooit eerder is tegengekomen in zijn ervaring met de overheid.

Fouten bij operatie

De baby moest onder het mes wegens verstoppingen in zijn darm. Na de ingreep bleek dat hij een zware hersenbeschadiging had opgelopen. De jongen was geestelijk en lichamelijk zwaar gehandicapt geraakt. Zijn ouders wilden weten wat er was gebeurd en stuitten daarbij jarenlang op een muur van onwil. Het ziekenhuis gaf geen opheldering. De inspectie presenteerde pas na ruim drie jaar een rapport waarin werd geconstateerd dat er bij de operatie ernstige fouten waren gemaakt. De IGZ trok het rapport echter in het voorjaar van 2011 plotseling in. De betrokken inspecteur werd van de zaak gehaald. Er kwam een nieuw rapport waarin werd gesteld dat er geen fouten waren gemaakt. De ouders brachten de zaak deze zomer via het radioprogramma Argos naar buiten. De Ombudsman stelde daarop een onderzoek in.

Mistgordijn

Hij concludeert dat het ziekenhuis een mistgordijn heeft geprobeerd op te trekken en de oorzaak van de hersenbeschadiging van Jelmer wilde verhullen. De ombudsman zegt over de IGZ dat de organisatie slecht werk heeft geleverd. Zo duurde het veel te lang voordat er een rapport kwam. Omdat de inspectie van mening was dat de kwaliteit van het onderzoek slecht was, en bovendien de betrokken specialist en het ziekenhuis de IGZ onder druk zetten, heeft de inspectie besloten het belastende rapport terug te trekken en andere conclusies te presenteren, aldus de ombudsman.

Ziekenhuis

Enkele andere conclusies van de ombudsman
-De meetgegevens over bijvoorbeeld de bloeddruk van de baby zijn niet opgeslagen tijdens de operatie omdat volgens het ziekenhuis de stekker van de monitor tijdens de ingreep uit het stopcontact raakte.
-Toen de ouders na de operatie meldden bij het medisch personeel dat Jelmer verkrampt was en zijn vuistjes balde, kregen ze geen enkele reactie
-Het ziekenhuis heeft vrijwel systematisch kritische vragen van de ouders genegeerd. Hoe meer de ouders aandrongen, des te afhoudender werd het ziekenhuis.
-Toen de Inspectie voor de Gezondheidszorg bij de zaak werd betrokken, weigerde het ziekenhuis opnieuw onderzoek te doen en de conclusies te delen met de ouders en de inspectie. Ook toen de Nationale Ombudsman om informatie vroeg, werd dat geweigerd.

Falende inspectie

Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg krijgt er ernstig van langs:
-De inspectie heeft volgens de ombudsman geen idee met welk oogmerk zij haar toezichthoudende taak op ziekenhuizen moet uitvoeren. Het belang van individuele patiënten zoals Jelmer en zijn ouders, is volledig uit beeld geraakt.
-De IGZ heeft het onderzoek naar de toedracht slecht uitgevoerd. Om dat te compenseren heeft ze afgezien van een tuchtzaak tegen een van de specialisten die betrokken was bij de operatie. Ook zijn aanvankelijk negatieve conclusies uit een onderzoeksrapport afgezwakt in een tweede rapport. Volgens de ombudsman voelde de inspectie zich kennelijk onder druk gezet door het ziekenhuis en de betrokken arts. De ouders van Jelmer werden niet op de hoogte gesteld van het nieuwe rapport en de aangepaste conclusies.
-De inspectie doet vaak jaren over het uitbrengen van een rapport, zoals ook in de zaak Jelmer. Dit is een structureel probleem. Het is ook een structureel probleem dat medewerkers zich niet verantwoordelijk voelen voor onderzoeken en de voortgang daarvan.

(ANP)

3 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

15 december 2011

De tranen springen spontaan in mijn ogen en verdriet en woede vechten om het dominante gevoel te zijn en ik heb geen enkele relatie met de zaak (ik werk in administratie). Wat baal ik van deze cultuur in de zorg.

Mr Sophie Hankes vz SIN-NL

15 december 2011

Artsen, besturen van ziekenhuizen en de Inspectie Gezondheidszorg gaan barbaars om met de slachtoffers van medische fouten en hun familieleden, dit is geen cultuur!
Eindelijk erkent de Ombudsman:
- het leed van Jelmer en hiermee ook het leed van slachtoffers van medische fouten,
-het falen van het bestuur van het UMCG,
- het falen van de Inspectie Gezondheidszorg tav Jelmer en slachtoffers van medische fouten,
-het falen van de betrokken artsen van het UMC Groningen.
-dat de zelfregulatie van de medische sector en het externe toezicht van de IGZ tekortschiet,
-dat patienten-slachtoffers hierin machteloos zijn.
SIN-NL roept de overheid en de Tweede Kamer om per direct hun verantwoordelijkheid naar slachtoffers en nabestaanden van medische fouten te nemen:
Vertel en Herstel, Registreer en Leer:www.sin-nl.org
NB het UMCG is ook verantwoordelijk voor het in standhouden van de doofpot door falend neuroloog Kuks omtrent de experimentele hersenoperatie bij slachtoffer Mr Sophie Hankes, nb verricht door artsen elders zonder toestemming! Zie:www.drkuks.com en www.jankuks.nl

Anoniem

16 december 2011

Ik ben, net als de ombudsman, al langer geschokt over de ziekenhuiszorg:
- 2 artsen die een labuitslag met de diagnose kanker ondertekenen en de patiënt gewoon laten rondlopen en niets doen
- als bovengenoemde fout dan boven water komt door een arts van een andere vakgroep die ook toegang heeft tot het dossier en niet te ontkennen valt hoor je van het ziekenhuis ook totaal niets, net zoals bij Jelmer een gebrek aan warmte en medemenselijkheid
- een ander geval waarbij artsen tot 3x toe bij patiëntencontact verzwijgen dat tijdens een operatie niet alles goed is gegaan en dat ook verzwijgen in het dossier voor de interne en externe artsen die vervolgens de kankerbehandeling overnemen.
Ik heb al langer geen vertrouwen meer in de Nederlandse zorg. Zou het soms fout zijn gegaan toen de patiënt cliënt werd en er alleen maar over productie wordt gesproken?????

Top