Artikel

Marktwerking biedt BV Zorg speelruimte

BV’tje hier, BV’tje daar. Dat is het beeld dat opdoemt uit de inventarisatie die Skipr van de ondernemende activiteiten van zorginstellingen heeft gemaakt. Instellingen in de curatieve zorg participeren gemiddeld in vier BV’s. Nog niet direct een BV-jungle, maar de trend is onmiskenbaar.

Door Philip van de Poel. Uit: Skipr Magazine 1, februari 2009

Negen van de tien ziekenhuizen hebben een of meerdere BV’s opgericht,  terwijl het tien jaar geleden nog de norm was om het niet te doen. Wat direct opvalt, is de grote verscheidenheid aan activiteiten in die BV’s. Die lopen uiteen van parkeerbeheer, catering, administratieve ondersteuning en advies tot het uitbaten van een apotheek, huisartsenpost of obesitas- dan wel travel health clinic. 
De nieuwste trend is het oprichten van speciale vastgoed-BV’s. Eén op de vijf ziekenhuizen heeft inmiddels het vastgoed, of delen daarvan, ondergebracht in een BV.
Dat de ziekenhuizen voorop lopen bij de trend van BV-vorming is niet verwonderlijk. Private rechtspersonen zijn de vaste metgezel van marktwerking en marktwerking is in de curatieve zorg nu eenmaal verder voortgeschreden dan in bijvoorbeeld de gehandicaptenzorg of geestelijke gezondheidszorg.
Vooralsnog zijn de academische ziekenhuizen koploper. Het Erasmus MC en het UMC Utrecht zijn via holdingmaatschappijen al snel betrokken bij tien tot twintig losse BV’s. Die zijn vooral bedoeld om wetenschappelijk onderzoek te gelde te maken. Valoriseren heet dit in academisch jargon.  Uit de inventarisatie van Skipr blijkt dat de algemene ziekenhuizen in rap tempo volgen. Ziekenhuizen als Alysis Zorggroep, Rivas Zorggroep en het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis hebben gemiddeld een klein dozijn BV’s onder hun hoede. De Isala klinieken gaan nog een stap verder en hebben sinds kort de volledige bedrijfsvoering geënt op een holdingmodel met aparte BV’s voor de verschillende bedrijfsonderdelen.

Een andere sector  waar BV’s snel terrein winnen, is de verzorging en verpleging. Met name op het snijvlak van de AWBZ en Wmo schieten BV’s als paddenstoelen uit de grond. Een goed voorbeeld vormt Evean Groep. Die heeft onder de vlag van Thuishulp Nederland samen met schoonmaakgigant Asito recentelijk ruim twintig BV’s in het leven geroepen. Collega-aanbieder Omring bedient zich bij de samenwerking met ISS Hospital Services van een vergelijkbare constructie.
Het voorbeeld van Evean Groep en Omring illustreert welke overwegingen zorginstellingen kunnen hebben om BV’s op te richten. Veel zorginstellingen zoeken samenwerking met commerciële partijen, zoals schoonmaakbedrijven, ICT-leveranciers of cateraars. Voor een met collectief geld gefinancierde zorgstichting zijn de mogelijkheden voor joint ventures beperkt. Een BV, waarin iedere vennoot naar rato mee kan doen, vormt daar een veel beter vehikel voor.

Onzekere marktomstandigheden

Uit de inventarisatie van Skipr blijkt dat ruim eenderde van de ziekenhuizen participeert in BV’s waarin zaken worden gedaan met derden. Dit zijn overigens niet alleen private partijen, maar vaak andere zorgaanbieders.
Daarnaast willen bijvoorbeeld Evean Groep  en Omring zich met BV’s weren tegen onzekere marktomstandigheden. Dat de risico’s op de thuiszorgmarkt aanzienlijk zijn, bewijzen de vele berichten over faillissementen en dreigende ontslagen. Door de risico’s in een BV onder te brengen, hopen ze de moederorganisatie te vrijwaren van financiële calamiteiten.       
Ook het scheiden van financieringsstromen is een veelgehoord argument voor BV-vorming. Weer andere instellingen hopen met BV’s een draai aan de balanspositie te geven. Zo kan het met het oog op onderhandelingen met zorgverzekeraars gunstig zijn om vermogen naar BV’s door te sluizen. Dat blijft op die manier buiten het zicht van de verzekeraars, waardoor instellingen een betere prijs kunnen bedingen.
 “Ik ken zulke constructies zelf nog niet”, reageert Paul Baks, partner van adviesbureau BMC. “Maar je kunt er vraagtekens bij zetten. Ze passen niet bij de maatschappelijke doelstelling van zorgorganisaties en zullen als een boemerang op de sector terugkomen. Op een gegeven moment grijpt de politiek in en worden nieuwe ontwikkelingen weer jaren teruggezet.”
Wie zich aan dergelijke constructies waagt, kan in ieder geval rekenen op de bijzondere belangstelling van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). “Als de NZa vermoedt dat constructies niet kosjer zijn, starten we een onderzoek”, reageert woordvoerster Annemiek van der Laan. “Bijvoorbeeld  als wij signalen krijgen dat geld dat bestemd is voor de zorg weglekt naar andere doeleinden.”
Als voorbeeld noemt zij het ‘doorcontracteren’ van AWBZ-zorg. Grote zorgaanbieders in de thuiszorg, zo bleek vorig jaar, besteedden hierbij zorg tegen lager tarief uit aan kleine aanbieders en staken het verschil in hun zak. “Onze constatering was in dit geval dat de regels niet overtreden werden, maar wel dat die regels ruimte lieten voor een grijs gebied.”

Pijnlijke consequenties

Dat het opereren in grijs gebied pijnlijke consequenties kan hebben, leert het voorbeeld van de zogeheten inventaris-BV’s. Via een leaseconstructie wisten ziekenhuizen met behulp van deze BV’s jarenlang de afdracht van BTW bij de aanschaf van dure medische apparatuur te ontlopen. Volgens de betrokken ziekenhuizen een volstrekt bonafide handelswijze, die in overleg met gerenommeerde belastingadviseurs en de Belastingdienst tot stand was gekomen. Alleen vond diezelfde fiscus bij nader inzien dat er sprake was van belastingontwijking. Met als gevolg dat de betrokken ziekenhuizen tegen een naheffing van vele tonnen aankijken.
Nog altijd een kwart van de ziekenhuizen heeft lease-BV’s in de boeken staan, al valt niet direct vast te stellen of deze actief, slapend of in liquidatie zijn. Dat het enthousiasme voor deze inventaris-BV’s flink is bekoeld, blijkt uit het jaarverslag van het Jeroen Bosch Ziekenhuis: “In afwachting van de uitspraak over naheffing heeft het JBZ geen nieuwe BV’s meer opgericht”.
“Op zich is er, zoals in het geval van nieuwbouw, niks onoorbaars aan om binnen de regels heffing van BTW te verlichten”, stelt notaris Cees de Zeeuw van Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn advocaten en notarissen. “Maar je moet niet in een grijs gebied komen en constructies ter vermijding van BTW opzetten. En zelfs al heb je afspraken gemaakt met de Belastingdienst, dan kan de Belastingdienst de ruling opzeggen wanneer die strijdig blijkt met het recht.”
In geval de rechter een ruling opblaast, kunnen instellingen altijd nog een rechtszaak aanspannen. Op papier bieden zulke deals in ieder geval de nodige rechtsbescherming.
Maar blind vertrouwen op deals met de fiscus kan ook om andere reden riskant zijn. Verrassend is het optreden van de fiscus volgens Baks in elk geval niet. “Iedereen die vanaf eind jaren negentig het debat over leaseconstructies heeft gevolgd, kon weten dat de politiek zulke constructies niet wilde.”
Daarbij komt dat opereren in een grijs gebied het ook niet goed doet bij de klant. Terecht of niet, in de publieke beeldvorming staat het schuiven met BV’s al snel gelijk aan gesjoemel en louche praktijken. Dus is het zaak om vooral duidelijk te zijn over zakelijke constructies. Die les lijkt nog niet door alle ziekenhuizen begrepen.
Ruim één op de vijf ziekenhuizen maakt in het jaarverslag geen melding van BV’s, terwijl die er volgens het handelsregister van de Kamer van Koophandel wel zijn. Volgens de NZa is dit niet zoals het hoort. Op grond van de nieuwe Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) zijn zorginstellingen sinds 1 januari 2007 verplicht om inzicht te geven in de samenwerkingsrelaties met andere organisaties. “De normen voor maatschappelijke verslaglegging draaien om transparantie”, stelt jurist Mieke de Die van Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn. “Dus mag je verwachten dat instellingen ook verantwoording afleggen over delen van de organisatie die in andere rechtspersonen zijn ondergebracht.”
Insiders betwijfelen of zulke schoonheidsfouten moedwillig worden gemaakt. Baks houdt het op onwennigheid. “De stelselwijziging is een groot leerproces. Minister Hoogervorst heeft daarbij nooit helemaal duidelijk gemaakt wat de bedoeling was. Dan kun je het instellingen niet verwijten dat ze fouten maken.”

Ondernemersrisico

 “Ik heb niet het beeld dat BV’s worden gebruikt om allerlei duistere dingen te doen, maar primair om financieringsstromen te scheiden, te kunnen samenwerken of risico’s te spreiden”, stelt directeur Arjen Jeninga van CC Zorgadviseurs. “Het is wel zo dat het vaak ad hoc-oplossingen zijn. Er ontstaat ergens een probleem en dat moet dan met een BV worden opgelost. Daarbij wordt de bredere context van de bedrijfsvoering niet altijd meegewogen.” “Vluchten in BV’s om de BV’s werkt niet”, vindt Baks. “Als er geen goede strategische onderbouwing is, moet je er niet aan beginnen.”
Juist door het terloopse karakter kunnen zorginstellingen risico’s van BV-vorming gemakkelijk over het hoofd zien. En die risico’s zijn er. “Je vaart scherper aan de wind”, zegt jurist Jan Andringa van Holland Van Gijzen. “Je loopt ondernemersrisico en zult moeten investeren. Dat is toch wat anders dan de bekende overzichtelijke structuren.”
In het geval van vastgoed is er bijvoorbeeld het gevaar van leegstand, terwijl de garantie van het Waarborgfonds Zorginstellingen (WfZ) vervalt.  Daarnaast komt de zeggenschap over bedrijfsactiviteiten anders te liggen. De directeur van een BV beschikt op papier over ruime zelfstandige bevoegdheden. Dus dringt zich de vraag op hoe zulke BV’s in lijn te houden met de algemene strategie.
Een theoretisch dilemma, vindt bestuurder Gert de Bey van de Alysis Zorggroep, zeker zolang de zorginstelling voor honderd procent eigenaar is. “Die BV’s, dat zijn wij zelf. Ze staan nooit los van de organisatie en zijn altijd ondergeschikt aan het zorgproces.”  

Toch is hier volgens jurist Andringa wel degelijke sprake van een potentieel probleem. Als voorbeeld noemt hij een Zelfstandig Behandel Centrum waar ondernemende specialisten en het ziekenhuis samen in participeren. “Natuurlijk willen bestuurders ondernemende specialisten ter wille zijn, maar ze hebben ook een overkoepelende verantwoordelijkheid voor het zorgaanbod in een regio. Dus het belang van de dokter is niet het enige dat telt. Bestuurders kunnen zo in een ongelooflijke spagaat belanden.”

Wrevel

Bovendien kan BV-vorming ook voor wrevel binnen de medische staf zorgen. “Er komen onherroepelijk vragen waarom het de ene specialist wel is toegestaan om buiten het ziekenhuis te werken en de andere niet, zeker als dat een diffuus beeld qua beloning tot gevolg heeft.”
Ook de veronderstelde voordelen van BV’s pakken niet altijd zo uit als van tevoren gedacht.
Door de beperkte aansprakelijkheid die deelname aan een BV kenmerkt, kunnen zorginstellingen inderdaad zonder al te grote kleurscheuren uit een BV stappen. Een faillissement hoeft de moederorganisatie dus niet te schaden. Tot zover de theorie. “Juridisch gesproken is die buffer er, maar kan een maatschappelijke organisatie zich een faillissement van een deel van de organisatie veroorloven?”,  vraagt De Die zich af. “Zorginstellingen zullen natuurlijke koste wat kost willen voorkomen dat ze in de kranten komen omdat  patiënten de dupe zijn geworden, dus die buffer is in de praktijk beperkt.”
“En als er een grote investering gedaan moet worden, zullen de financiers toch een garantie van het ziekenhuis willen”, vult Pels Rijcken-college Rolf de Groot aan.

En dan is er nog de juridische aansprakelijkheid voor geleverde diensten. Valt die de BV toe of de eigenaar van de BV? “Die discussie is eigenlijk al heel oud”, zegt De Groot. “Wie moet je als patiënt aanspreken als er iets verkeerd gaat: de zelfstandig werkende specialist of het ziekenhuis? Het hoort in ieder geval tot de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de zorginstelling om duidelijk te maken met wie de patiënt een contract aangaat.”
De Bey beseft terdege dat de patiënt bij behandeling door een BV toch snel naar het ziekenhuis zal kijken. “Kwaliteit is daarom een absolute voorwaarde. Om die te waarborgen zijn de werkzaamheden van onze obesitaskliniek gewoon in de logistieke stroom van het ziekenhuis opgenomen. Dat doen we er niet even op zaterdagochtend bij.”

Transparantie

Over de vraag of  BV-vorming bijdraagt aan meer transparantie lopen de meningen uiteen. “In zijn algemeenheid wordt het onoverzichtelijker”, vindt Jeninga. “Het wordt al snel een kerstboom.”
 “Veel BV’s binnen een concern kunnen leiden tot onduidelijkheid”,  laat Van der Laan namens de NZa weten. “Wie doet nu precies wat, wie heeft de zeggenschap, hoe lopen de geldstromen? Aan de andere kant kunnen aparte BV’s ook duidelijkheid scheppen;  je krijgt een gescheiden boekhouding waardoor kruissubsidiëring wordt vermeden.”
 “Aparte rechtspersonen maken activiteiten inzichtelijker”, stelt jurist De Groot. “Bij een grote stichting zie je al die activiteiten niet direct terug in de cijfers.”

Alle betrokkenen zijn het er wel over eens dat een ondernemende bedrijfsstructuur hogere eisen aan het toezicht stelt, waarbij het essentieel is dat de toezichthouders scherp zicht hebben op zakelijke nevenactiviteiten die in BV’s zijn weggestopt. Dat vraagt om een actieve opstelling van toezichthouders.  “Het is niet meer op het pluche achter overleunen en een sigaar roken”,  gelooft Andringa. “Als je het goed wilt doen, kun je ook beslist niet meer in vijf raden van toezicht zitten.”  
Ondanks de valkuilen zijn de BV’s volgens Andringa een onomkeerbare trend. “Of je het er mee eens bent of niet, naarmate de marktwerking verder doorzet, zullen er ook steeds meer BV’s bijkomen.”
 “Ik denk dat er wel iets zuiniger met het oprichten van BV’s zal worden omgesprongen”, zegt Jeninga. “Het is een enorme hoeveelheid werk met gevolgen die niet altijd te voorzien zijn.”
Notaris De Zeeuw kan zich vinden in het pleidooi voor soberheid. “Maak het niet ingewikkelder dan strikt noodzakelijk. Als je met teveel verschillende activiteiten wild om je heen gaat slaan, kun je het zicht op de grote lijn verliezen.” Baks: “Houd het simpel. Als je tien BV’s nodig hebt om de zorg te organiseren, moet je je als zorginstelling achter de oren krabben, want kerstbomen zijn nooit effectief.”

0 Reacties

om een reactie achter te laten
Top