Artikel

Barsten in het bouwregime

Net als de ziekenhuizen moeten AWBZ-instellingen binnenkort hun huisvestingskosten zelf terugverdienen. De snelste weg naar vraaggestuurd ondernemerschap of een sluiproute naar Verelendung?

Door Philip van de Poel en Joost Bijlsma. Uit: Skipr Magazine 07/08, juli 2009

Vooralsnog dreigt veertig procent van de instellingen in acute financiële nood te raken door het nieuwe bouwregime. Toch zijn zorgaanbieders in meerderheid positief over de liberalisering.  Veel zorginstellingen kijken reikhalzend uit naar het tijdperk waarin ze baas over hun eigen vastgoed zijn en niet meer voor elke dakkapel een vergunning bij het College bouw zorginstellingen hoeven aan te vragen. De tekentafels liggen ook al vol met plannen: van medische parken die ziekenhuis en commercie combineren tot woon-zorgconcepten waarbij verpleeghuizen en woningcorporaties de handen ineen slaan.
Het zijn goudomrande vergezichten die zijn terug te vinden in brochures over het nieuwe bouwregime. Bevrijd van bureaucratie en regelzucht zullen aanbieders in het geliberaliseerde stelsel efficiënt, klantgericht en toekomstvast kunnen bouwen. Een Heerlijke Nieuwe Wereld waarin vraagsturing en ondernemerschap hand in hand gaan.
De werkelijkheid is echter weerbarstig. Recent onderzoek van strategisch vastgoedadviseur Coresta Group leert dat veertig procent van de instellingen in de verzorging en verpleging bij ongewijzigde invoering van het nieuwe kapitaallastenregime structureel in de financiële problemen raakt. Nog eens dertig procent krijgt te kampen met tijdelijke cashflowproblemen. Hans Hoepel, als partner van adviesbureau Twynstra Gudde betrokken bij vastgoedvragen in de zorg, is niet verbaasd over de alarmerende percentages. “Wij hebben de situatie in de gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg (GGZ) onderzocht. Die is weliswaar gunstiger, maar ik ken uit de praktijk tal van problematische situaties.”

Boekwaardeprobleem

Een van de oorzaken van de vaak precaire financiële positie van AWBZ-instellingen is het boekwaardeprobleem. Menig instelling zit met vastgoed dat op papier een lieve duit waard is, maar in de praktijk vrijwel waardeloos is, terwijl de rente en afschrijving gewoon doorlopen. “Het gaat om oude gebouwen waar nog leningen tegenover staan. In het oude systeem is altijd uitgegaan van vaste aflossingsschema’s gekoppeld aan een afschrijvingstermijn van vijftig jaar”, licht Fred Bisschop toe. Hij is hoofd van de afdeling vastgoed en markt van het Centrum Zorg en Bouw (zoals het Bouwcollege tegenwoordig heet). “Technisch gezien is zo’n termijn niet vreemd, maar de afgelopen twintig jaar is er wel een enorme ontwikkeling in de samenleving  geweest in het denken over de AWBZ. Privacy is een thema  geworden en daarmee kom je op hele andere eisen ten aanzien van voorzieningen uit. Daarom zitten veel instellingen nog met schulden op oude huisvesting die functioneel niet meer in orde is.”
“Zolang je een budgetsysteem hebt waarin die kosten toch wel worden vergoed, speelt het probleem van een te hoge waardering niet ”, stelt senior beleidsmedewerker Lenard Markus van branchevereniging ActiZ. “Maar als je overgaat op een marktsysteem met de principes van waardering die daarbij horen, moet je acuut gaan herwaarderen en dan kan een instelling het voor de kiezen krijgen. Leuk als een gebouw voor een bepaald bedrag in de boeken staat, maar je zult moeten kijken of dat nog wel een reële waarde is. Dan moet je dus de waarde in de boeken naar beneden bijstellen en versneld afschrijven.”

Wegstrepen

Dat laatste is precies wat bestuursvoorzitter Lex Roseboom van V&V-aanbieder AxionContinu in Utrecht probeert te doen. “We proberen onze boekwaarde zo laag mogelijk te maken, zodat we zo min mogelijk oude problemen naar de nieuwe situatie meenemen.” AxionContinu verkeert in de gelukkige omstandigheid dat een aanzienlijk deel van het vastgoed in goede staat verkeert. Door goed en slecht vastgoed tegen elkaar weg te strepen, komt AxionContinu een heel eind. “Maar we kunnen het niet volledig op eigen kracht”,   aldus Roseboom.
Echt nijpend wordt het probleem als instellingen noodgedwongen vervangende nieuwbouw moeten plegen. Externe financiers staan niet te springen om een dubbele hypotheek te verstrekken. Ter illustratie haalt Markus het voorbeeld aan van een verpleeghuis dat in de startblokken stond om vervangende nieuwbouw te plegen. “Er zat alleen nog zo’n zes miljoen euro boekwaarde op het oude gebouw. De bank moet dan zes miljoen euro blijven financieren, terwijl er niets van waarde tegenover staat.” Markus vreest dat zulke situaties uiteindelijk ten koste zullen gaan van de kwaliteit van zorg. “Als je een structureel probleem hebt, moet je dat oplossen uit je zorgexploitatie en dat kan de kwaliteit van de zorgverlening zeker schaden.”

Sleutelrol

Over de totale omvang van het boekwaardeprobleem lopen de schattingen uiteen van 900 miljoen tot 300 tot  400 miljoen euro. Vastgoeddeskundige Johan Paul van Coresta denkt dat er voor een sluitende overgangsregeling, waarin het boekwaardeprobleem wordt meegenomen, in ieder geval een half miljard euro nodig is.
Ongeacht de vraag waar de teller op uitkomt, vrijwel alle betrokkenen zijn het er over eens dat de overheid een sleutelrol heeft. “Om de eenvoudige reden  dat die het probleem heeft gecreëerd ”, stelt Markus. “Als je teruggaat naar de bouwmaatstaven uit het verleden, dan was alles tot op de vierkante meter voorgeschreven. In het oude systeem werden gebouwen neergezet volgens de prestatie-eisen van het Bouwcollege en de afschrijvingsregels bepaalden hoe instellingen moesten afschrijven. Daar zat heel weinig vrijheid. Dan kun je de sector niet verwijten dat er een boekwaardeprobleem is.”
Daar komt bij dat het beleid er jarenlang op gericht was om courant vastgoed desnoods met kunst en vliegwerk in gebruik te houden. “Het is misschien achteraf niet zo handig geweest om instellingen die volgens inzichten uit de jaren zeventig zijn gebouwd voortdurend aan te passen”, reageert Bisschop. “We hadden misschien eerder ons verlies moeten nemen en moeten overgaan tot sloop en nieuwbouw.”
Aangezien rekeningen uit het verleden niet worden betaald met voortschrijdend inzicht, ligt er nu een bonnetje dat een zware wissel trekt op het welslagen van het nieuwe kapitaallastenregime. “Als we dat boekwaardeprobleem niet adequaat tackelen bij de overgang naar het nieuwe systeem dreigt een Verelendungsscenario”, stelt Markus. “Ik schat dat een deel van de ActiZ-leden in dat geval ook daadwerkelijk failliet kan gaan.”

Passen en meten

Staatssecretaris Bussemaker van Volksgezondheid lijkt zich inmiddels bewust van het probleem. Nog deze zomer moeten de contouren van een adequate overgangsregeling zichtbaar worden. Toch zijn maar weinigen gerustgesteld door deze toezegging. De concrete invulling van enkele cruciale elementen, zoals de hoogte van de zogeheten normatieve huisvestingscomponent (zie kader) zal naar verwachting nog enige tijd duren. En zolang de hoogte van die huisvestingscomponent niet bekend is, kunnen instellingen hun plannen niet rondrekenen.
Dan zijn er nog de ervaringen in de curatieve sector. Ondanks een vergelijkbare belofte van minister Klink om bouwende ziekenhuizen tegemoet te komen en maandenlang gepuzzel van de speciaal voor dit doel in het leven geroepen commissie Havermans, weten de ziekenhuizen nog altijd niet precies waar ze aan toe zijn. En als klap op de vuurpijl verlangt het kabinet dat de overgang naar het nieuwe kapitaallastenstelsel kostenneutraal verloopt.
Door alle verschillende verwachtingen en verlangens is het nieuwe bouwregime een kwestie van langdurig passen en meten geworden. In een eerder stadium besloot het kabinet daarom al eens tot uitstel. Met gemopper over een dreigend bestuurlijk vacuüm als resultaat.

Tijdelijke huisvesting

Om te voorkomen dat zorgaanbieders en financiers massaal op hun vingers gaan zitten, heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) toegezegd om tot 2011, als het nieuwe regime van kracht wordt, te zullen nacalculeren. Toch worstelen talloze instellingen met nijpende overgangsproblemen. Op aandringen van het Bouwcollege hebben instellingen in de gehandicaptenzorg versneld werk gemaakt van de aanpak van sleetse woonvoorzieningen. Dat betekent dat de bewoners van deze voorzieningen tijdelijk elders onderdak moeten krijgen. Maar duidelijkheid over een definitieve vergoeding van deze tijdelijke huisvesting blijft uit.
Onfatsoenlijk, vindt bestuursvoorzitter Jopie Nooren van Lunet Zorg in Eindhoven. “We hebben hier op verzoek van het Bouwcollege als instelling heel veel tijd, energie en geld in gestoken. Alles staat klaar, alleen krijgen we het risico van 6,5 miljoen euro niet afgedekt."
Ook V&V-instelling Florence in Den Haag ziet zich geconfronteerd met problemen rond tijdelijke huisvesting.  “De kosten daarvoor werden altijd vergoed na toetsing door het Bouwcollege”, legt bestuurder Jim van Geest uit. “Maar het nieuwe regime regelt dat niet. Dat geeft grote onzekerheid.”

Zorgproductie

Een ander punt van zorg is de manier waarop de kapitaallasten straks worden vastgeklonken aan de zorgproductie. Zoals het er nu naar uitziet , krijgen zorgaanbieders hun kapitaallasten vergoed in de vorm van een specifieke component die gekoppeld is aan de zogeheten zorgzwaartepakketten (ZZP’s). Huisvestingskosten worden dus alleen vergoed als er daadwerkelijk productie wordt gedraaid. Op papier natuurlijk een prachtige prikkel om aanbieders te dwingen om hun capaciteit optimaal te benutten, maar waar houdt die prikkel op? “De druk om tot een hogere productie en doorstroming te komen zal enorm worden”, vreest AxionContinu-voorman Roseboom.
Hoewel geporteerd van de prikkels in het nieuwe kapitaallastenregime voorziet ook bestuursvoorzitter Floran Vlak van de Vivium Zorggroep in de regio Gooi- en Vechtstreek dergelijk onbedoelde neveneffecten. “Bestuurders die met minder zekere middelen moeten werken, worden vindingrijker. Maar waar ik me met dit nieuwe kapitaallastenregime wel zorgen over maak, is dat bestuurders juist voorzichtiger worden. En dat ze gaan kiezen voor schrale gebouwen met een minimum aan extra’s. Vooral als ze er niet zeker van zijn dat hun panden de komende tien jaar voor de volle honderd procent bezet zijn. Dan moeten ze een zekere leegstand incalculeren en zullen ze de voorzieningen mogelijk soberder inrichten.”

Terugverdienen

Jim van Geest zit in hartje Den Haag weer met een ander probleem, namelijk hoe hij vastgoedinvesteringen waar niet direct zorg tegenover staat, kan terugverdienen. “We denken aan vervangende nieuwbouw van een woonzorgcentrum in de Haagse binnenstad. Daar is een peperdure ondergrondse parkeervoorziening een noodzakelijk kwaad. Maar dat soort investeringskosten kunnen we nooit terugverdienen met zorgproductie, zoals het nieuwe regime verlangt.”
Als de huisvestingscomponent al niet op de kwaliteit van zorg en het voorzieningenniveau drukt, dan toch zeker op de vermogenspositie, voorspelt Coresta-adviseur Paul. “Als aanbieders de tent niet vol krijgen, krijgen ze inderdaad minder geld voor huisvesting. Daarmee doet leegstand een aanslag op de vermogenspositie.”
En dat is juist in het kader van het geliberaliseerde bouwregime slecht nieuws, want aanbieders met bouwplannen zullen straks zelf geld moeten meenemen, willen ze hun plannen gefinancierd krijgen. “De tijd van honderd procent financiering is echt afgelopen”, stelt Paul. “Banken zullen net als in de commerciële sector hoogstens zeventig tot tachtig procent financieren. Dat betekent dat instellingen een vermogensgraad van tien tot twintig procent zullen moeten hebben. Als je bedenkt dat nu al een kwart van de instellingen verlies draait, zullen veel van hen nauwelijks de kans krijgen om hun vermogenspositie te verbeteren.”
Wie de jaarlijkse rapportages van het Waarborgfonds voor de Zorg (WFZ) bekijkt,  moet Paul gelijk geven. De angst van veel AWBZ-aanbieders is dat ze met de nieuwe ZZP-tarieven zo strak in het pak genaaid worden dat er nog minder ruimte komt voor vermogensopbouw dan nu al het geval is. “Er moet in het systeem wel voldoende reguleringszekerheid zitten om toe te groeien naar een goede vermogenspositie”, stelt ActiZ-woordvoerder Markus. “Anders gaat het niet werken.”
Vermogensopbouw mag dan bedrijfseconomisch gezien broodnodig zijn, politiek-maatschappelijk ligt dit gevoelig. “Het kan natuurlijk zomaar gebeuren dat maatschappelijke stakeholders er schande van spreken dat er geld wordt opgepot in plaats van aan de zorg besteed”, merkt adviseur Hoepel van Twynstra Gudde op. “Ik kan niet beoordelen hoe terecht dit was, maar iets dergelijks is natuurlijk recentelijk in het onderwijs ook gebeurd.”

Zekerheid

Alsof deze opeenstapeling van onzekerheden nog niet genoeg is, houdt sinds eind vorig jaar de economische crisis huis. In het nauw gedreven door de malaise willen financiers zekerheid, terwijl oude zekerheden door de overgang naar het nieuwe bouwregime juist op de helling gaan. Dus houden de banken de hand op de knip en dreigt het bouwvolume flink in te zakken. “Ik heb de indruk dat de meeste banken op het moment vrijwel niets doen in de zorg”, zegt Paul. “Die zoeken in deze moeilijke tijden liever hoog renderende investeringen. Als de overheid nu niet met een royale overgangsregeling komt, krijgen we inderdaad een aantal jaar een inzakkend bouwvolume.”
“Het inzakken van het bouwvolume doet zich eigenlijk al vanaf 2005 voor”, gelooft Hoepel. “Vanwege alle onduidelijkheid worden er veel plannen uitgesteld of heroverwogen. Misschien niet slecht, maar daar is nu de kredietcrisis bij gekomen. Die optelsom maakt dat de investeringen teruglopen en de kwaliteit achteruit gaat. Het is vooralsnog geen acuut probleem, maar het moet niet jaren voortduren.”
Bouwdip
Een van de instrumenten die de overheid kan inzetten om een langdurige bouwdip het hoofd te bieden is een helder lange termijnperspectief, maar daar schort het volgens veel betrokkenen aan. “Ik begrijp dat het complex is”, zegt Lunet-bestuurder Nooren. “Maar de tijd tussen de aankondiging dát er wat gaat gebeuren en duidelijk maken wát er nou gaat gebeuren is veel te lang.”
“Wat ik vervelend aan het hele traject vind is dat de regelgeving wordt aangepast zonder dat helder is in welke context we straks functioneren”, zegt AxionContinu-voorman Roseboom.
Dus zoemen er in het veld nog allerhande vragen rond. Hoe ver wordt vraagsturing uiteindelijk doorgevoerd? Hoe ver gaat het scheiden van wonen en zorg? En welk deel van de langdurige zorg blijft in de AWBZ? Bij alle acute crisisbeslommeringen waar het kabinet mee wordt geconfronteerd, ziet menigeen de beantwoording van deze vragen op de lange baan geschoven worden. “Dat gevaar is groot”, gelooft Markus. “Want de politiek denkt nu eenmaal in korte termijnen. Je hoort in de Tweede Kamer ook al geluiden als: moeten we het bouwregime wel afschaffen? Maar als we nu op rem trappen, lopen we gevaar dat er twee systemen naast elkaar gaan draaien en komen we ook niet verder met de overgang van aanbodsturing naar vraagsturing. En daar was het toch allemaal om begonnen?”

Waslijst

Bij elkaar opgeteld vormen de invoeringsperikelen een hele waslijst. De praktische problemen laten echter onverlet dat zorgaanbieders de principes achter het nieuwe kapitaallastenregime volmondig onderschrijven. “Als de kinderziektes eruit zijn, kan het een goede prikkel zijn om doordacht te bouwen”, zegt Florence-bestuurder Van Geest. “ Zo willen wij een woonzorgcomplex ontwikkelen samen met een brede school. De oude, ingewikkelde normen stimuleerden je nauwelijks om tot zo’n creatieve samenwerking te komen. Het nieuwe regime inspireert je daarentegen om verder te springen dat je polsstok lang is.” 
“De hele operatie komt misschien onder een ongelukkig gesternte, maar deze stap zullen we vroeg of laat moeten nemen”, vat Markus de kwestie samen. “Daarbij denk ik dat het op termijn op macro-economisch gebied voordelig is. Aanbieders moeten door het grotere risico nadrukkelijk gaan nadenken over hun investeringen. Dat brengt professionalisering van het vastgoedbeleid met zich mee. En daarmee kunnen we misschien voorkomen dat we gebouwen neerzetten die we elke dertig jaar weer moeten slopen.”

0 Reacties

om een reactie achter te laten
Top