Artikel

Trage reactie wordt Maasstad fataal

Trage reactie wordt Maasstad fataal

Het splinternieuwe Maasstad Ziekenhuis is twee weken in gebruik als de NOS bericht over een gevaarlijke bacterie. De besmetting loopt voor het ziekenhuis uit op een regelrechte ramp. Snelle actie had de schade kunnen beperken.

Door Matthijs Buikema. Uit Skipr magazine 12, december 2011

 

31 mei: NOS meldt besmetting


De NOS meldt dat het Maasstad Ziekenhuis half april al een alarmerend telefoontje uit het Slotervaartziekenhuis heeft gekregen. Het Amsterdamse ziekenhuis heeft een week daarvoor een patiënt opgenomen die op de intensive care van het Maasstad lag en besmet is met een onbekende resistente bacterie. De Amsterdamse arts-microbiologen ontdekken dat de bacterie ongevoelig is voor de zwaarste categorie antibiotica en dus zeer gevaarlijk is.
Wat de arts-microbiologen van het Maasstad op dat moment doen met de informatie, is onduidelijk. Algemeen directeur Paul Smits wordt in ieder geval niet op de hoogte gebracht, wat hoogst ongebruikelijk is bij zo’n vrijwel onbehandelbare multiresistente bacterie.
Vijf dagen na het telefoontje heeft het Slotervaart achterhaald dat de gevonden bacterie een Klebsiella pneumoniae is die het enzym Oxa-48 produceert. Van dit enzym is bekend dat het bacteriën resistent maakt voor de zwaarste categorie antibiotica. Als het RIVM de bevindingen van het Slotervaart heeft bevestigd, wordt het Maasstad Ziekenhuis op de hoogte gebracht. Het is dan eind april.
Pas een maand later, op donderdag 26 mei, meldt het Maasstad Ziekenhuis de uitbraak aan GGD Rotterdam-Rijnmond. Het ziekenhuis heeft daarmee gewacht totdat het zelf ook de Oxa-48 producerende Klebsiella bacterie heeft gevonden. “Er is geen standaardtest voorhanden, dus moest deze eerst worden ontwikkeld. Dat heeft een aantal weken in beslag genomen”, is de verklaring die een woordvoerder daarvoor geeft. Het Maasstad verricht een retrospectief onderzoek waaruit blijkt dat de Oxa-48 producerende Klebsiellabacterie al sinds oktober 2010 in het Rotterdamse ziekenhuis rondwaart. Er zijn sindsdien tenminste 34 patiënten besmet.
Het nieuws over de uitbraak wordt nog diezelfde avond breed opgepikt door andere nieuwsmedia. Directeur Paul Smits geeft voor de camera toe dat zijn ziekenhuis eerder hulp had moeten inroepen. Vreemd genoeg komt het Maasstad pas de volgende ochtend met een persbericht. Daarin meldt het dat drie IC-patiënten en twee patiënten op de verpleegafdeling de Oxa-48 producerende Klebsiella bij zich dragen en in strikte isolatie liggen. Over de 34 besmette patiënten, een dag eerder al genoemd door de NOS, wordt niets vermeld. Dat het ziekenhuis al sinds 2009 kampt met een uitbraak van esbl-producerende Klebsiellabacteriën evenmin. Smits zegt dat besmette patienten niet extra ziek zijn geworden door de bacterie. De reactie van het ziekenhuis roept vragen op.

21 juni: Olie op het vuur

 
Drie weken later volgt pas een persbericht waarin het Maasstad uitlegt hoe er is gehandeld toen de eerste tekenen van de besmetting zich aandienden. Aan het einde van het bericht staat bijna terloops dat er van de 47 besmette patiënten 21 zijn overleden. Direct gevolgd door de mededeling dat deze patiënten al ernstig ziek waren en dat ‘de behandelend artsen het onaannemelijk achten dat deze mensen zijn overleden aan de bacterie’.
Het persbericht werkt als olie op het (media)vuur. Dat er besmette patiënten zijn overleden, beheerst vanaf dat moment het nieuws en de media bijten zich vast in de ‘Maasstad-affaire’. Er volgen berichten dat het Maasstad al eerder, op 14 maart, is gewaarschuwd voor de bewuste bacterie door een huisartsenlab in Etten-Leur. Deskundigen bekritiseren de trage reactie van het ziekenhuis op de uitbraak. Er is veel te laat aan de bel getrokken, de landelijke richtlijnen voor multiresistente bacteriën zijn niet adequaat opgevolgd en de manier waarop het ziekenhuis naar buiten treedt is ‘verdacht’. Zo ervaren de nabestaanden van enkele overleden patiënten het ook. Ze hebben veel vragen, maar het Maasstad is niet erg scheutig met informatie. Ze hebben het gevoel dat het ziekenhuis de uitbraak bagatelliseert en de feiten onder het tapijt schuift. Uit hun verhalen komt ook naar voren dat de medewerkers van het Maasstad het niet allemaal even nauw nemen met de hygiëneregels.

21 juli: Verscherpt toezicht


Het Maasstad komt steeds meer onder vuur te liggen. Hoe kan het dat het ziekenhuis zo laat heeft gereageerd? Waarom duurde het eigen onderzoek zo lang, terwijl het Slotervaartziekenhuis binnen een week wist om welke bacterie het ging? Hoe kan het dat de directie pas eind mei op de hoogte werd gebracht van een gevaarlijke multiresistente bacterie op de intensive care? Waarom worden de hygiëneregels niet nageleefd? Paul Smits wijdt de verspreiding van de bacterie aan “een verschil van inzicht tussen de arts-microbiologen en de
hygiënisten van het ziekenhuis”. En ook: “De verhuizing heeft ons afgeleid.”
Ingewijden vertellen echter dat de arts-microbiologen de situatie totaal hebben onderschat. “Ze dachten dat ze het probleem zelf konden oplossen, wat bij de cultuur van het ziekenhuis hoort.” Volgens hen wordt veiligheid wel gepredikt, maar niet in praktijk gebracht. “We moeten complicatieregistraties bijhouden en deze wekelijks indienen. Niet om iets te leren van die complicaties, maar om de cijfers te kunnen laten zien aan Elsevier en het AD die hun top-100 lijstjes op dat soort gegevens baseren. Het gaat vooral om de score.”
Dat veiligheid niet in de genen van de organisatie zit, blijkt uit een vraaggesprek tussen Paul Smits en een vertrekkend internist-oncoloog in de personeelkrant van 2 juli 2011. Op de vraag of de vertrekkend arts nog tips heeft, antwoordt deze: “Ja, er zijn meer wastafels nodig. Die zitten nu op de verpleegafdelingen alleen in de badkamers van de patiënten en daar hoor je als zorgverlener gewoon niet te komen.”
De Inspectie voor de Gezondheidszorg constateert ook dat de hygiëne te wensen overlaat. Zelfs bij geïsoleerde patiënten dragen zorgverleners niet altijd handschoenen of een schort. Bovendien werken de afdelingen hygiëne en microbiologie niet goed samen en geven ze tegenstrijdige adviezen. Omdat de aanpak van de crisis ondermaats is, wordt het Maasstad onder verscherpt toezicht gesteld.

9 augustus: Paul Smits stapt op

 
De positie van Paul Smits is onhoudbaar geworden. Op 9 augustus kondigt hij dus zijn vertrek aan. Dit wordt binnen de organisatie betreurd. Smits heeft het ziekenhuis in de afgelopen jaren immers stevig op de kaart gezet. Als hij in 2004 aantreedt als algemeen directeur, moet hij een verlies van 14 miljoen euro zien wegwerken. Dat doet hij met verve. Hij saneert de organisatie en introduceert de Theory of Contraints om drempels in de logistieke keten van het ziekenhuis weg te nemen. De doorlooptijd staat daarbij centraal: van wachtlijsten moet Smits niets hebben. Sterker nog, het Maasstad moet het meest gastvrije ziekenhuis van Nederland worden. Medewerkers worden getraind om patiënten in de watten te leggen en de nieuwbouw met zijn eenpersoonskamers moet nog meer patiënten lokken. Smits zet daarbij fors in op marketing. In aanloop naar de opening hangt Rotterdam vol met posters: ‘Het Maasstad Ziekenhuis, voor ons allemaal’. De strategie van Smits werkt. Het aantal patiënten groeit, wachtlijsten verdwijnen, patiënten zijn tevreden en het Maasstad eindigt in 2009 en 2010 hoog in de top-100 lijsten van beste ziekenhuizen. De winst in 2010 bedraagt meer dan vier miljoen euro. Maar de doelgerichte aanpak van Smits heeft een keerzijde. Volgens critici is de focus op schaalvergroting en reputatie ten koste gegaan van de aandacht voor veiligheid. Dat kost Smits uiteindelijk de kop.

2 september: Bevindingen onderzoek

 
Professor Evert de Jonge presenteert de bevindingen van zijn onderzoek naar de dood van 27 van de 28 besmette patiënten. Hij concludeert dat het ‘zeer waarschijnlijk’ is dat drie patiënten zijn overleden aan de bacterie. Van veertien patiënten is het ‘zeer onwaarschijnlijk’ dat de bacterie hen fataal is geworden. Bij de overige tien patiënten is het niet uitgesloten dat de bacterie verantwoordelijk is voor hun overlijden. Er zijn begin september 107 patiënten besmet geraakt met de beruchte bacterie.
De inspectie onderzoekt waarom het Maasstad op de uitbraak heeft gereageerd zoals het heeft gereageerd. Het ziekenhuis zelf heeft de commissie-Lemstra opdracht gegeven de onderste steen boven te halen. Die bevindingen worden over een half jaar verwacht.

Eén conclusie kan al wel worden getrokken: het Maasstad heeft vooral reactief gereageerd. Het is nooit in de lead geweest. Niet bij het beteugelen van de uitbraak, niet bij de communicatie erover. De schade had beperkt kunnen blijven als meteen was ingegrepen en daarmee vertrouwen was gewonnen. De zo zorgvuldig opgebouwde reputatie ligt aan diggelen, patiënten uit de regio laten zich liever behandelen in de nabijgelegen ziekenhuizen. De financiële schade loopt in de vele miljoenen. Gevreesd wordt voor bezuinigingen en ontslagen.
Dat is nog niet alles: het NPCF meldt begin september na een enquête dat het consumentenvertrouwen in ziekenhuizen fors is gedaald. De hele ziekenhuissector heeft een flinke deuk opgelopen door de ‘Maasstad-affaire’.

Het Maasstad Ziekenhuis heeft in afwachting van de bevindingen van de commissie-Lemstra een mediastilte afgekondigd. Het wilde niet meewerken aan de totstandkoming van dit artikel.

1 Reacties

om een reactie achter te laten

Richard Gill

1 april 2012

Zou het toeval zijn dat dezelfde ziekenhuis directeur ook de leiding had van het Juliana Kinderziekenhuis en Rode Kruis Ziekenhuis tijdens de affaire Lucia de B?

Op 4 september 2001, overdag na het "onverwachte overlijden" 's nachts van baby Amber, had Paul Smits maar 15 minuten nodig om *tien verdachte incidenten* over het afgelopen jaar te melden aan politie en IGZ, en om één verpleegster op non-actief te stellen. Voor rechtbank en hof echter heeft de leiding van JKZ beweerd, tot 4 september 2001, geen enkel argwaan te hebben. Die tien verdachte incidenten (waaronder enkele overlijdens) waren voorheen ook niet verdacht geweest.

Binnen een paar dagen persconferentie, TV, media.

Naast politie, heeft ook IGZ een onderzoek gedaan in 2001-2002. Het resultaat was dat er totaal niets aan de hand was.

Top