BLOG

Ernie en het Evidence Beest

Ernie en het Evidence Beest

Ernie, waarom heb je bananen in je oren? Om de krokodillen op afstand te houden, Bert! Maar er zijn hier helemaal geen krokodillen, Ernie. Oh Bert, dan werken die bananen in mijn oren dus prima!

Bewijs

Dit beschrijft in het kort waar de public health voor staat: we moeten bewijzen dat door iets goeds te doen iets slechts niet gebeurt, wat wel gebeurd zou zijn als we niets hadden gedaan.  Klinkt ingewikkeld, en dat is het ook.

Om een concreet voorbeeld te geven: we moeten bewijzen dat door vaccinatie van kwetsbare groepen tegen seizoensgriep de sterfte aan griep in die groepen omlaag gaat. In oktober 2011 publiceerde het Geneesmiddelenbulletin een artikel waarin getwijfeld werd aan de sterkte van het bewijs van werkzaamheid van die vaccinatie. Zo was bijvoorbeeld in geanalyseerde onderzoeken de registratie van oorzaken van sterfte niet altijd nauwkeurig. Daarop ontstond een felle discussie, met als resultaat dat minder mensen zich tegen griep lieten vaccineren. Wat bedoeld was als een wetenschappelijke discussie over de werkzaamheid, werd in de media geïnterpreteerd als afraden van die vaccinatie. Het evidence beest had zichzelf in de staart gebeten.

Werkelijkheid

Wie meer wil weten van de gedragingen van het evidence beest, moet de droog-komische bespreking van professor Yvo Smulders eens bekijken. In 2010 publiceerde hij ook al eens over epidemiologisch bewijs in het Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde. Zijn stelling is dat de roep om epidemiologisch bewijs in de geneeskunde tot karikaturale vormen is gegroeid en daarmee het gezond verstand verdringt. Er is tegenwoordig altijd wel iemand in een bespreking die roept dat er onvoldoende bewijs is, zegt Smulders. De werkelijkheid is nu eenmaal ingewikkelder dan in een Randomised Controlled Trial en meta-analyses daarvan kan worden gemeten.

Obesitas

Het meten van effecten van preventie van leefstijlgerelateerde ziekten in het dagelijkse leven is nog eens vele malen ingewikkelder dan het meten van de werkzaamheid van een geneesmiddel in een semi-laboratorium situatie. De oorzaken van obesitas zijn onder andere genetisch, hormonaal, psychologisch, sociaal, economisch, en zij beïnvloeden elkaar ook nog eens. Aanpakken van obesitas vereist dan ook een combinatie van interventies: kennisvergroting,  empowerment, dieet en betere verkrijgbaarheid van goede voeding, bewegen en meer toegang tot beweegfaciliteiten, medicijnen, gedragstherapie, en noem maar op. Als je slechts één van de vele oorzaken aanpakt, kun je geen effect verwachten: bewegen in de buurt gaat echt obesitas niet terugdringen, als je tegelijkertijd snoepautomaten in de bus ophangt en cola in de schoolkantine verkoopt. Omgekeerd geldt het natuurlijk ook: de gezonde schoolkantine helpt niets, als kinderen bij thuiskomst met een zak chips op de bank ploffen. Vettaks gaat niet werken als je tegelijkertijd de gymlessen afschaft.

Politiek dier

Preventie van leefstijlgerelateerde ziekten is gebaseerd op hap-snap beleid en kortdurende interventies met een beperkte focus. Dat leidt niet tot significant aantoonbare veranderingen in prevalentie van overgewicht onder de bevolking, en daar laten de criticasters van gezondheidsbevordering graag het evidence beest op los: die projecten en maatregelen zijn geldverspilling, roepen ze dan, want ze zijn niet bewezen effectief! Het zijn politieke oordelen met een wetenschappelijke dekmantel. Niet bewezen effectief is een scheldwoord geworden.

Deltaplan

Als we langer en productiever willen blijven werken om de gevolgen van vergrijzing en ontgroening aan te pakken, zullen we met een deltaplan moeten komen voor aanpakken van leefstijlgerelateerde ziekten en een breed palet aan maatregelen en interventies moeten inzetten, net als na de watersnood in 1953. Zoiets als een Convenant Gezond Gewicht maal 100. Tegelijkertijd zullen we daarbij innovatieve epidemiologische onderzoeksmethoden moeten inzetten, zoals computer modelling, network epidemiology, regionale trend monitoring, etc., die analyse van complexe processen mogelijk maken en daarmee betrouwbare uitspraken over de effecten. Het oude evidence beest moet terug in zijn laboratorium kooi want je kunt geen RCT’s doen in de complexe werkelijkheid. Dat kunnen we van het griepvaccinatie incident wel leren.

Zolang we geen ingrijpende maatregelen nemen en onze meetinstrumenten niet vernieuwen, kunnen we met bananen in onze oren hopen dat we de kritiek op gebrek aan effectiviteit niet horen.

Jaap Koot

4 Reacties

om een reactie achter te laten

Schulte

20 februari 2012

Dat is wel een gemakkelijke kritiek op evidence based beleid. Natuurlijk, onderzoek is lastig, maar er is geen reden om bestaand internationaal onderzoek niet te gebruiken.

Omdat er in de wereld zoveel variatie aan beleid is, is er ook veel bewijs dat we in Nederland niet hebben. En indien er echt geen bewijs is dan kan het beleid ook zo worden ingevoerd dat het goed te onderzoeken is.

Neem nou obesitas als voorbeeld. Vrijwel geen enkel beleid lijkt te helpen. Ondanks alle variatie in omstandigheden en beleid in de westerse wereld neemt overgewicht overal gestaag toe. Vertrouwen op gut-feeling lijkt mij dus niet gewenst!

M. Vanderveen-Kolkena IBCLC

21 februari 2012

Wat een goed stuk! Het is bij vlagen om gek van te worden, dat iets pas 'waar' is als er een RCT over is gedaan. Inderdaad kan lang niet alles in een RCT worden gegoten. Daarnaast is het zo dat als je een RCT opzet, je kennis van het totale beeld moet hebben om tot een gedegen study design te komen. Niet iedere RCT levert iets op waar je werkelijk wat aan hebt. Er blijken altijd weer veel relevante factoren te zijn die er niet in worden meegenomen. En dat was als relevant wordt beschouwd, blijkt dat niet altijd meer zo sterk te zijn. De epigenetica werpen een alsmaar helderder licht op de complexiteit van de onderlinge samenhang, op hoe de invloeden van de sociale omgeving het genotype kunnen beïnvloeden tot een verrassende expressie in het fenotype.
Goed observeren, niet in dogma's denken en blijvend openstaan voor nieuwe inzichten horen bij de grootste vaardigheden die we als volwassene kunnen ontwikkelen!
Met vriendelijke groet,
M. Vanderveen-Kolkena IBCLC (een titel die niet in het invulrijtje van het reactieformulier staat ;o))
www.borstvoedingscentrumpantarhei.nl
@bvcpantarhei

Anoniem

21 februari 2012

Evidence lijkt vaak betrouwbaarder dan het is. Maar goede voornemens en vertrouwen zijn dat nog veel minder. Preventiebeleid is misschien wel het beste voorbeeld van beleid waar bakken met geld naar toegaat zonder dat de groepen (de achtergestelden en zieken) goed worden bereikt. Laten we niet vertrouwen op "goed observeren" en er op vertrouwen dat ingrijpende maatregelen zonder bewijs veelal nergens in grijpen.

van Tintelen

21 februari 2012

Halleluja! Gezond verstand! We mogen zelf denken!

Top