BLOG

Grootschalig zieligheidsgevoel

Grootschalig zieligheidsgevoel

Schadeverzekeraars gaan niet over één nacht ijs voor ze tot betaling overgaan. Zorgverzekeraars kunnen goud verdienen door hier een voorbeeld aan te nemen. Toch aarzelen ze.

Onlangs werd er een poging tot inbraak in mijn auto gedaan. Het portier was vernield. Kosten van een nieuwe deur: 2.500 euro. Dat kreeg ik niet zo maar vergoed door de schadeverzekeraar. Ik moest een schadeformulier invullen, een foto erbij sturen, en een afschrift van de aangifte bij de politie opsturen. Ook de reparateur moest het nodige uitleggen, inclusief foto’s en een schatting van de schade. Tenslotte keek een expert van de verzekering naar het hele geval. Uiteindelijk werd de schade vergoed.

Expertise

Ik geef dit voorbeeld om te laten zien dat verzekeraars niet over één nacht ijs gaan als ze een schadegeval ter vergoeding gepresenteerd krijgen. Ze kijken dan nauwkeurig of er inderdaad sprake is van schade, of er nalatigheid of verwijtbaarheid in het geding is en ze betalen pas na een expertise en bij de oplevering van de reparatie. Sterker nog: men heeft vaak vaste contracten met schadebedrijven of garages, waarin het een en ander nauwkeurig is vastgelegd, inclusief de reparaties en de daarbij behorende tarieven. De klant is bij dit proces nauw betrokken, krijgt inzage in de schatting van de schade en in de uiteindelijke facturering bij de verzekeraar.

Grootscheepse fraude

Zo kan het dus ook. Onlangs werd weer gewezen op de problemen rond de declaraties in de sfeer van de ggz-hulpverlening. Daar is nauwelijks vast te stellen wat de behandeling inhoudt en wie die heeft uitgevoerd. De problemen rond de ggz zijn niet de enige die spelen in de gezondheidszorg. Het verstrekken van de PGB’s is ook onderwerp geworden van grootscheepse fraude en oplichterij. Het systeem van de DBC’s en de DOTS functioneert zo de slecht dat het voor de verzekeraars ook niet meer duidelijk is wat er in feite is gebeurd en of de behandeling wel op een bepaalde wijze heeft plaatsgevonden.
Ook op andere terreinen worden de ziektekostenverzekeraars maar al te gemakkelijk om de tuin geleid. Bijvoorbeeld bij de tandartsen als het gaat om het declareren van verrichtingen die niet gedaan zijn, om het ophogen van de rekeningen via een handeltje met de tandtechnicus, ofwel om het invoeren van fictieve patiënten. Idem het geval met andere hulpverleners zoals apothekers, die knoeien met receptregels, huisartsen die rommelen met aantallen patiënten en/of consulten die tegenwoordig ook geld opleveren. We kunnen nog wel even zo doorgaan.

Moeite waard

Er is veel te bespreken dat te maken heeft met waarschijnlijk grootschalige fraude en oplichterij en valsheid in geschrifte in de zorgsector. Ik beperk me dit keer tot de rol van de verzekeraar. Niet voor niets begon ik met de schadeverzekeraars en hoe ze te werk gaan bij het vergoeden van geleden schade. Welnu, een dergelijk proces ontbreekt bij de vergoeding van de ziektekosten door de ziektekostenverzekeraars.
Er is wel wat meer aandacht gekomen voor fraudebestrijding, maar deze inspanningen staan niet in verhouding tot de zeer hoge bedragen die in deze sector omgaan en ook niet in verhouding tot de omzetten waar we het hier over hebben. Immers bij een omzet van door verzekeraars gedekte schade gaat het om een kleine 50 miljard Euro. Toch een bedrag waar het de moeite waard lijkt om flink op de centjes te letten.

Naïeve mentaliteit

Er is goud te verdienen met een goede fraudebestrijding. Waarom gebeurt dat dan niet? Op macroniveau is er nog steeds sprake van systemen van verevening die verlammend werken op inspanningen op het gebied van fraudebestrijding. Er is bovendien onvoldoende concurrentie tussen verzekeraars, waardoor zij niet geprikkeld worden alles te doen om hun premie aantrekkelijk te houden.
En vergeet ook het grootschalig zieligheidgevoel niet. De patiënten hebben het toch al zo moeilijk en we gaan ze er toch niet uitschoppen, want dan krijgen we een slechte naam. Daarnaast is er ook nog sprake van een soort naïeve mentaliteit dat in de gezondheidszorg niemand baat zou hebben bij oplichtiing. Ook de medische specialisten die misbruik maken van de DBC en DOT systematiek, zijn geen oplichters in de ogen van menig verzekeraar. Ze hebben zich verschreven, of zijn in de war gebracht door de complexiteit van de systemen.

Nauwelijks belangstelling

Ook de verzekeraars zelf zien de noodzaak voor fraudebestrijding niet, wat historisch te verklaren is. Bij de toenmalige particuliere ziektekostenverzekeraars was er nauwelijks belangstelling voor de schadesom zelf. Men betaalde de rekeningen en was alleen geïnteresseerd in kostenbesparingen in het apparaat. De directeur had weer een nieuwe slag in de automatisering gemaakt, waardoor er een paar arbeidsplaatsen werden bespaard. In de wereld van de ziekenfondsen idem dito, maar dan op grond van vermeende ideeën van de goedheid van de mens, de solidariteit van de verzekerden en de geringe opbrengst van dit soort activiteiten want alle plussen en minnen verdwenen uiteindelijk toch in het algemene ziekenfonds.
Kortom: er is nog veel te weinig een cultuur ontstaan die past bij een schadeverzekeraar in de zorgsector. En dat moeten de ziektekostenverzekeraars nu juist wel gaan worden in de visie van de overheid. Juist om de kosten van de zorg, lees de schadesom, te beperken.

Rob Scheerder

3 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

8 mei 2012

Dank Mijnheer Scheerder,
Als patient en ook namens mijn kennissen, dank ik u dat dit nu eens gezegd wordt. Wij, als patienten hebben geen enkele invloed op zoiets. We krijgen niet eens te zien wat er bij onze zorgverzekeraar ingediend wordt. En in contact met hen laten ze duidelijk blijken dat ze het ook niet belangrijk vinden als we kritiek hebben op ingediende declaraties.

Anoniem

8 mei 2012

Het lijkt me wel verfrissend als een medisch expert van de zorgverzekeraar eerst kijkt of alles wel nodig is, wat de medisch specialist wil gaan doen. Dus niet meer het gedoe met machtigingen aanvragen, neen de medisch expert komt even langs in het ziekenhuis en beoordeelt het medisch plan.

tjark reininga

8 mei 2012

je blijft een echte calvinist, Rob. de mens is nou eenmaal slecht, dus ... (maar dat terzijde, je verhaal is goeddeels terecht).

het kernprobleem zit hem natuurlijk in de verschuiving van de zeggenschap van de almachtige, maar betrouwbare (huis)arts naar de financier. de eerste was vooral (maar zeker niet alleen) intrinsiek gemotiveerd vanuit het vak dat hij gekozen had zijn patiënten zo goed mogelijk van dienst te zijn, de tweede is vooral geïnteresseerd in het eindbedrag van de afrekening.
beide hebben gemeenschappelijk, dat ze de invloed en zeggenschap van de patiënt zo beperkt mogelijk houden. en hoewel patiënten steeds beter geïnformeerd zijn en dus mondiger worden, lukt het hen niet de regie naar zich toe te trekken (hoewel de politici die zij kiezen dat wel als doel zeggen te hebben).

terwijl daar juist de crux ligt, zoals ook <anoniem> hierboven verwoordt. patiënten hebben wel geleerd ook hun arts (die in zaken betreffende de gezondheid toch vooral een vertrouwensfunctie zou moeten hebben) niet te vertrouwen. een goede indicatiestelling met expliciet vastgelegde keuzes inzake de behandeling en verzorging moet de basis zijn voor de uitkering door de verzekeraar. de verzekerde moet d.m.v. facturering moeten kunnen controleren of het geïndiceerde ook geleverd is en of er terecht is gefactureerd aan de verzekeraar.

en wat het PGB betreft: daarin is helaas een praktijk ontstaan dat dit ook is toegekend aan mensen, die het overduidelijk niet zelf kunnen beheren en besteden. dat is niet erg voorzover zij heldere vertegenwoordigers hebben die dit namens hen doen (m.n. in de familiesfeer), maar kan gemakkelijk uit de hand lopen als zorgaanbieders of -bemiddelaars die rol gaan vervullen. ook daar zou een scherpere indicatie uitkomst kunnen bieden.

P.S., ik weet het Rob, ook dit is weer een reactie. ;-)

Top