BLOG

Houdbaarheid zorgstelsel staat op het spel

Houdbaarheid zorgstelsel staat op het spel

Met de verkiezingen op 12 september in het vooruitzicht, roepen politieke partijen commissies in het leven die een nieuw verkiezingsprogramma gaan schrijven. Partijen die serieus genomen willen worden, zorgen dat hun programma een degelijke financiële paragraaf bevat.

Zorguitgaven

De programmacommissies zullen ongetwijfeld hun blik werpen op de zorg. De zorguitgaven beslaan, zoals bekend, het grootste deel van de collectieve uitgaven en ze vormen ook nog eens de snelst groeiende uitgavenpost. De zorguitgaven stijgen sneller dan het BBP en snoepen daarmee de financiële ruimte op. De programmacommissies moeten dus iets met de zorg. In deze column een klein overzicht van literatuur op het gebied van zorg die elke commissie gelezen moet hebben.

Maatregelen

Voor het begrotingsjaar 2013 heeft een gelegenheidscombinatie, ook wel de Kunduzcoalitie genoemd, besloten het financieringstekort te beperken tot 3 procent van het BBP. Een deel van de bezuinigingen betreffen de zorg. Deze maatregelen zijn te vinden in de brief van 26 april van het kabinet aan de Tweede Kamer over het concept Stabiliteitsprogramma. Zie hoofdstuk 2 van het Stabiliteitsprogramma

Maar met de val van het kabinet en de maatregelen van de gelegenheidscoalitie zijn de financiële problemen nog niet opgelost. Een tekort van 3 procentvan het BBP is nog altijd een tekort van 18 miljard euro. Een bedrag dat wordt toegevoegd aan de staatsschuld die inmiddels is opgelopen tot meer dan € 400 miljard. Zie de Miljoenennota voor 2012.

Financieel Beeld Zorg

Interessant voor de verkiezingsprogrammacommissies is paragraaf 4.1. Financieel Beeld Zorg van de begroting van VWS. Daar staat dat de netto-uitgaven van Budgettair Kader Zorg stijgen van 59,2 miljard euro in 2010 tot 78,1 miljard in 2016. Een stijging van bijna 20 miljard euro. 

Deze uitgaven zullen de komende decennia verder stijgen als gevolg van medische technologische ontwikkelingen, vergrijzing en door wat economen noemen het Baumol-effect. Zie bijvoorbeeld CPB Policy Brief | 2011/11.

Op pagina 36 van de Miljoenennota 2012 valt te lezen dat op dit moment een modaal gezin al meer dan 1/5de van zijn inkomen uitgeeft aan zorg. Zonder kostenbeheersende maatregelen loopt dit op tot bijna 40 procent in 2040.

Deze groei is onhoudbaar. Op een gegeven moment komt de solidariteit onder druk te staan. Gezonde werkende mensen zullen niet onbeperkt een steeds groter deel van hun inkomen verplicht aan zorg willen betalen waar ze zelf nauwelijks een beroep op doen. Daarnaast verdringen de zorguitgaven andere noodzakelijke collectieve uitgaven zoals aan veiligheid en onderwijs.

Oplossingen

Welke oplossingen zijn er dan? De staatsschuld verder laten oplopen? Die bedraagt al ruim 400 miljard euro waarover we ook nog eens 11 miljard euro rente per jaar betalen.

Investeren in technologie? Op zich kunnen investeringen in technologie leiden tot arbeidsbesparende innovaties. Tegelijkertijd leiden nieuwe technologieën tot nieuwe behandelmethoden voor patiënten die eerst niet behandeld konden worden waardoor de kosten juist stijgen. Investeren in technologie leidt tot gezondheidswinst maar is niet de oplossing voor stijgende zorguitgaven. Zie daarvoor ook hoofdstuk 4 van het boek ”Zorg Verzekerd?” onder redactie van Donders en De Kam.

Preventie dan? Als mensen gezonder leven leidt dat toch tot lagere uitgaven is de ogenschijnlijk logische gedachte. Het tegendeel is het geval. Preventie leidt juist tot hogere zorguitgaven. Deze paradox komt doordat de meeste zorgkosten worden gemaakt in iemands laatste levensjaar. Door preventie stijgt de levensverwachting. Hierdoor verschuift het laatste levensjaar naar een later tijdstip. Die kosten worden dan alsnog gemaakt want ook gezonde mensen worden uiteindelijk ziek en overlijden. Zie hiervoor diverse publicaties van het RIVM en onder andere van prof. Johan Polder zoals recent in het Financieele Dagblad van 13 februari jl. Dit is geen betoog om niets aan preventie te doen, want preventie levert wel gezondheidswinst op. Preventie is echter geen oplossing voor de stijgende zorguitgaven.

De kiezer maakt het de programmacommissies ook niet makkelijker. Uit een enquête van Motivaction, gedaan rond Prinsjesdag vorig jaar, bleek dat de kiezer niet wil bezuinigen op zorg. Uit een enquête van Achmea van mei vorig jaar, bleek dat premieverhogingen voor zes op de tien Nederlanders onbespreekbaar zijn. Niet bezuinigen én tegelijkertijd geen premiestijging, gaan echter niet samen.

Twee adviezen

Helaas komen twee adviezen van het CPB (toekomst zorg) en de SER (betaalbare zorg voor toekomstige generaties) over de vraag hoe de zorguitgaven beheersbaar te houden door e val van het kabinet te laat voor de verkiezingsprogrammacommissies. Deze adviezen zijn voorzien in 2013.

Houdbaarheid zorgstelsel

Tot zover veel bedragen, cijfers en literatuur over de zorg. Misschien saai, abstract  en technisch, maar belangrijk. Want wat op het spel staat een groot goed: De houdbaarheid van ons zorgstelsel waarin iedereen verplicht verzekerd is, waarin zorgverzekeraars een acceptatieplicht hebben en waarin iedereen dezelfde premie betaalt. Zo is jong solidair met oud, werkend met niet-werkend en gezond met ziek.

De verkiezingsprogrammacommissies hebben de moeilijke maar zeer belangrijke taak om voorstellen te doen die ons zorgstelsel houdbaar en daarmee solidair houden. Eenvoudige oplossingen zijn er daarbij helaas niet.

11 Reacties

om een reactie achter te laten

ANH Jansen

9 mei 2012

Tja. Waarom makkelijk en eenvoudig als het ook moeilijk en complex kan.

Als je een modaal gezin eenzelfde nominale premie laat betalen als een multi miljonair is het logisch dat er dan 20% van het inkomen van een modaal gezin aan zorg wordt uitgegeven. En de zorgtoeslag voor lagere inkomens wordt afgeschaft zodat in 2040 iedereen eenzelfde nominale premie betaald en dan betalen modale gezinnen inderdaad 40% van hun inkomen aan zorgpremies en eigen bijdragen.

De bovenmodalen en superbovenmodalen daarentegen zijn steeds minder kwijt aan zorguitgaven. Inkomensafhankelijke premie is gemaximeerd op 50.000 euro inkomen en de nominale premie is gelijk aan die van een modale tot ondermodale inkomens/gezinnen.

Dan is het vragen om problemen. De hooivorken worden al geslepen en de VVD/D66'/GL/CU/SGP/CDA partijenen beginnen te bibberen: hijsen de stombal.

Wat doen andere landen en wat adviseert de OESO? Voer een NHS/Scandinavisch stelsel in: inning via de belastingen en naar draagkracht. Zo simpel kan het zijn.

Voer desnoods een parallel particulier stelsel in voor degenen die dat blieven, maar dan wel volledig particulier zonder enige controle van de overheid, dus met alle lasten van een privaat stelsel: risico selectie, premie differentiatie e.d. meer.

Eenvoudige oplossingen zijn er wel degelijk. Naast het OESO advies zal ook de historische prijsvorming bij de ziekenhuizen moeten worden aangepakt. Ook daarin voorziet het OESO advies. Het vereist alleen maar Bestuurlijke daadkracht.

En ja. Ben je dan bij de heer Anne Mulder bij het juiste adres? Macro beslag van de Nederlandse Overheid in al haar verschijningsvormen is 60.3% van het inkomen van de burgers. Een wereldrecord. En laat nu de VVD stellen dat het macrobeslag niet mag dalen!

Dan wordt het inderdaad heel moeilijk.

Het Plebs kan de vlegels uit de schuur gaan halen.

Mitrasing, huisarts

9 mei 2012

Voor simpele oplossingen moet je ook niet bij Anne Mulder zijn en als loyale VVD'er gaat hij niet tegen Edith S zeggen: dit stelsel deugt niet...
Niet de zorg is duur maar dit stelsel: SER-advies was negatief over dit stelsel, de OESO en Raad van State.

Schulte

9 mei 2012

Stelsels die efficient zorg leveren en tevens hun budgettair kader goed kunnen beheersen zijn allen stelsels met een sterke rol voor de overheid en slechts een kleine rol voor marktwerking. Dat is voor een VVD-er niet te verkopen.

Anne Mulder kan zich daarom beter niet informeren en gewoon vanuit de onderbuik blijven redeneren. Dat deed hij vroeger veelvuldig. De afgelopen jaren wordt hij steeds beter geïnformeerd en als hij nog even doorgaat dan komt hij los te staan van zijn partij en kan hij een D66 lidmaatschap aanvragen.

Dus mijn advies aan Anne: niets meer lezen en gewoon terug naar jouw oude hardline VVD standpunten, en vraag Skipr om jouw eerdere blog over solidariteit te verwijderen. Dat blog zal jouw carriere nog eens flink hinderen.

Krakau

10 mei 2012

Ja, laten we alles weer in handen van de overheid over. Laten we een hele grote, bureaucratische collectieve molog creëeren. De wachtlijsten komen weer terug. Dát alleen al is een zegen voor de zorgkosten. Dan komt alles weer goed. Misschien dat we dan ook weer telefonie, energie en post kunnen (re)nationaliseren? Wel de 0-lijn gaan hanteren dan graag. Dat geldt ook voor ál het personeel, in alle verstrekkingen van de 1e en 2e lijn.

ANH Jansen

10 mei 2012

Die bureaucratisch moloch is er nu ook al en de wachtlijsten zijn niet verdwenen, maar juist langer geworden. De Overheid heeft nu een website in het leven geroepen om de wachtlijsten te laten zien; opgeknipt in 3 soorten: 1ste is voor het maken van de afspraak, 2de is voor de diagnose stellingen en de 3de wachtlijst is voor de behandeling.

De uitkomst van de behandeling staat niet vast.

Angst aanjagen is altijd een beproefde strategie van belanghebbenden.

Waarom een extra ambtenarenlaag? De zweden, Denen en Finnen doen het met 250 ambtenaren op het centrale ministerie van vWS. Moet je Nederland eens mee aankomen: 15.000 man groot is het Ministerie en in Den Haag zitten er 5.000 duimen te draaien.

En tel de ZBO e.d. maar op. Idem de ingehuurde experts. Idem de stichtingen e.d. die hun polderrol spelen.

Ga eens langs bij Canada en Nieuw Zeeland. Ook voorbeelden van een sociaal stelsel.

Bleeders aanpakken kan eenvoudiger als de Overheid de NMa buiten spel kan zetten en dat kan alleen in een 100% publiek stelsel. Daarom is de OESO voorstander van een publiek stelsel.

Maar ja. Dan moet je als Overheid wel de echte Bleeders willen en durven aanpakken. Mogelijk dat het daar aan schort in Nederland.

ANH Jansen

10 mei 2012

NMa: 'Heupoperatie wordt duurder door ziekenhuisfusie'
10 mei 2012

De prijzen van heupoperaties veranderen als een ziekenhuis fuseert. Bij de helft van de gefuseerde ziekenhuizen zijn heupoperaties een stuk duurder geworden. Bij een kwart van de ziekenhuizen daalden de kosten juist. Dat meldde de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) donderdag.

De NMa bekeek vanaf 2005 de prijzen van heupoperaties in 12 ziekenhuizen, die met toestemming van de autoriteit zijn gefuseerd. Uitschieters waren een prijsdaling van 4 procent en een stijging van 16 procent.
Prijsstijgingen

Voor die forse prijsstijgingen heeft de NMa een aantal mogelijke verklaringen. Zo kan het zijn dat de kwaliteit omhoog is gegaan, of dat ziekenhuizen de dure operaties compenseren met andere, goedkopere operaties. Ook kan het zijn dat ziekenhuizen zoveel macht kregen door de fusie dat ze de prijzen daarom verhoogden. De laatste mogelijkheid is volgens de NMa dat de fusie tot meer inefficiëntie leidde. Verder onderzoek moet uitsluitsel bieden. De NMa benadrukt dat dit niets zegt over de prijs van andere operaties bij ziekenhuizen of de zorg na een fusie in het algemeen. (ANP – Wouter van den Elsen / Twitter)

--Je moet het natuurlijk wel wetenschappelijk blijven benaderen. Alle opties openhouden om niet te hoeven in te grijpen.

Prof. Jan Willem Velthuijsen

10 mei 2012

Preventie loont, voor iedereen

In tegenstelling tot wat kamerlid Anne Mulder suggereert loont investeren in preventie wel degelijk. PwC-onderzoek laat zien dat iedere euro geïnvesteerd in de preventie van zowel roken als overmatig alcoholgebruik en obesitas, een substantieel rendement voor de samenleving oplevert.

Mulder schreef eerder al dat preventie geen zaak is van de overheid, maar van het individu omdat die het meest profiteert van een gezondere leefstijl. Dat is maar ten dele waar. Een gezonde leefstijl door één individu zorgt namelijk voor externe effecten waar de hele samenleving bij gebaat is. Denk aan een hogere productiviteit en minder arbeidsverzuim, wat leidt tot hogere economische groei en lagere ziektekosten. Plus een langer prettig levende bevolking die blijft consumeren en belasting betaalt. Cijfers laten zien dat deze baten ruimschoots de extra kosten gemoeid met een langere levensduur overschrijden.

Bij de juiste combinatie van interventies, levert de investering van 1 euro in rookpreventie tussen de 70 eurocent (minimum scenario) en 2,20 euro rendement op (maximum scenario). Voor overmatig alcoholgebruik gelden bandbreedtes van 60 eurocent tot 2,80 euro en voor obesitas van 30 eurocent tot 1,30 euro. Het onderzoek laat bovendien zien dat preventie gericht op jonge mensen het grootste maatschappelijke rendement oplevert. Toch vinden wij preventie en interventies gericht op ouderen van wezenlijk belang. Deze investering zorgt voor een betere kwaliteit van leven en de maatschappij heeft langer profijt van de inzet van ouderen. Bijvoorbeeld in de vorm - van moeilijk te becijferen - toegevoegde waarde als vrijwilligerswerk.

Kortom: preventie is één van de belangrijkste peilers voor een gezonde toekomstige maatschappij. In veel scenario’s is het rendement van preventie dermate interessant dat voldoende financiering ter beschikking zou moeten worden gesteld om barrières – zoals de discussie rondom waar de baten vallen en wie de initiële rekening betaalt – te overbruggen. Preventie creëert baten voor werkgevers, verzekeraars, zorginstellingen, de overheid en het individu. Dat biedt de ruimte om een systeem te bedenken dat iedere betrokkene prikkelt om in preventie te investeren, en niet alleen het individu.

Jan Willem Velthuijsen, hoofdeconoom, verantwoordelijk voor de zorgpraktijk van PwC

Anoniem

10 mei 2012

@ Jan Willem van PwC. Dus terwijl meta-analyses van preventiemaatregelen uitgevoerd door de meest vooraanstaande wetenschappers steeds aantonen dat een preventieve interventies in de regel niet werken, daar weten de accountants van PwC dat er wel effecten zijn en dat die effecten ook nog kosten-effectief zijn. Dat is niet erg geloofwaardig.

Vervolgens betrekken de PwC accountants ook nog een maatschappelijk perspectief bij hun studie. Tja en als je dat niet gewend bent, dan loop je snel vast. Zo zal preventie vooral leiden tot meer levensjaren in slechte gezondheid boven de pensioengerechtigde leeftijd en niet zozeer tot meer levensjaren in goede gezondheid. Hier werkt de internationaal gezien goede gemiddelde gezondheid van de Nederlandse WERKENDE bevolking (dus tot aan het pensioen) tegen de redenering van PwC.

Effectieve preventie zorgt dus voor groter beroep op de AOW en pensioengelden. Vanuit een zuiver financieel perspectief bezien is het dus maar goed dat preventie niet werkt.

Verder zou het netjes zijn als PwC zijn financiers duidelijk vermeldt. PwC is geen instelling voor het algemene nut, en het is daarom geen schande dat elke studie ook een financieel belang dient. Maar dat belang zou ik als lezer wel graag vermeld zien.

Anoniem

10 mei 2012

@ Jan Willem Velthuijsen en Anoniem. Het probleem bij elke schattig van de voor- en nadelen van preventie is dat de schattingen (van wie dan ook) erg onzeker zijn en dat de voordelen (als die er al zijn) neerslaan bij een groep die niet zelf de kosten draagt.

Het zou dus leuk zijn als PwC kon laten zien dat de kosten vanuit de collectieve gezondheidszorgmiddelen worden betaald, maar dat de baten diezelfde gezondheidszorgbudgetten niet voeden. Dat is iets wat PwC waarschijnlijk wel betrouwbaar kan inschatten.

Dan zal waarschijnlijk blijken dat preventie de zorgkosten op termijn zal laten stijgen.

ANH Jansen

10 mei 2012

Enige organisatie met ervaring en kennis en cijfers over kosten en baten van preventie en ketenzorg is Kaiser Permanente in de USA. 8.3 miljoen deelnemers. Paul Wallace is in Nederland geweest om e.a. toe te lichten. Guus Schrijvers weet er alles van: de kwaliteit van de zorg kan beter worden, maar de kosten zijn altijd hoger.

Het gaat er maar om hoe je tegen zorg, samenleving en beschaving aankijkt.

Economen van de Erasmus Universiteit, de bedenkers van het huidige systeemmodel Zorgstelsel 2006, zijn nu bezig met het ontwikkelen van een leeftijdgebonden eigen risico en eigen bijdrage systeem; hoe ouder de verzekerde is, hoe meer kan hij dan krijgt op een hoger eigen risico en een hogere eigen bijdrage. Dat zet volgens deze economen druk op het zorggebruik van deze ouder wordende zorgconsument.

Waarom ouderen meer zorg consumeren dan jongeren is de Erasmus Universiteit nog niet duidelijk. Het is een keuze denkt men daar.

Aanpassing van de speltheorie is gewenst.

Ieder huisje draagt zijn eigen kruisje. zo kijkt men in Nederland tegen zorg, beschaving en samenleving aan.

Preventie en Ketenzorg zijn natuurlijk zeer gewenst als je zorg ziet als een investering ten behoeve van een beschaafde samenleving. Een goed huisvader/rentmeester schrapt dan andere posten; dan maar geen verouderde JSF en een Overheidsapparaat dat haar eigen verdienmodel moet wijzigen van groei en carriere naar beheer en krimp.

Tja. Snijden in eigen vlees. Wellicht dat PwC of KPMG of B&C daar een advies voor kunnen geven?

F. Conijn - www.gezondezorg.org

11 mei 2012

Ik ben nu het RIVM-boekje 'Zorgkosten van ongezond gedrag' aan het lezen, en preventie is inderdaad een veel gecompliceerder verhaal dan we tot nu toe allemaal aannamen. Afgezien van het preventieverhaal is een kosteneffectieve, faire en qua uitgaven inzichtelijke zorg echter niet zo moeilijk te organiseren:

1. Creëer één, publieke zorgverzekeraar. Scheelt aanmerkelijk in kosten die de huidige overhead en de aankomende solvabiliteitseisen met zich mee brengen. De premie zal daarvoor waarschijnlijk gefiscaliseerd moeten worden, waar de VVD niet veel voor zal voelen, maar ook binnen het fiscale stelsel bestaat de mogelijkheid om de premie voor een heel klein of juist heel groot gedeelte inkomensafhankelijk te maken.

2. Creëer uitkomstfinanciering. Zonder dat geen goed kosteneffectiviteitsmanagement (Kem). (Een motie daartoe is al aangenomen door een 4/5e meerderheid van de TK.)

3. Kem: de twee beste Kem-instrumenten zijn selectieve zorginkoop en bonus-malusbeloning (Bmb). Bekijk per sector wat het meest geschikt is, aan de hand van de vragen hoeveel zorgaanbieders er zijn en er nodig zijn, en de vraag of er makkelijk tot uniforme uitgangstarieven te komen is. Wel is al duidelijk dat selectieve zorginkoop het beste is voor de ziekenhuiszorg (natuurlijk moeten dan niet alle ziekenhuizen gaan fuseren!) en bonus-malusbeloning voor de huisartszorg.

4. De behandelkosten per patiënt per aandoening per tijdseenheid dient gelijke tred te houden met de te verwachten gezondheidswinst. Uitgangspunt voor de politieke discussie hierover zou moeten zijn de in 2010 berekende en voorgestelde behandelkostenmaximering van € 80.000,- per gewonnen quality-adjusted life year (QALY).

5. Verhoging van het huidige eigen risico heeft weinig zin, omdat in Nederland heel weinig via zelfverwijzing gaat. En het is asociaal, want het treft de ouderen en de mensen met ziekten waar ze weinig aan kunnen verhoudingsgewijs veel zwaarder. Vorm in plaats daarvan het eigen risico om naar een systeem van eigen bijdragen ingeval van zelfverwijzing, zoals bij bezoek aan de SEH of de huisarts zonder (terug)verwijs- of terugkombriefje. Voorgestelde bedragen: 20 tot 30 euro voor zelfverwezen SEH-bezoek, 2,50 tot 7,50 voor zelfverwezen bezoek aan de huisarts. Leveren beiden veel geld op.

6. Het basispakket qua ziektekostenverzekering is al wel zo'n beetje uitgekleed tot het minimum. Er moet nog wel discussie gevoerd worden over de vergoedingen vanuit de AWBZ. Daarvoor moet er echter eerst inzicht komen in welke zorgproducten en -voorzieningen allemaal vergoed worden daaruit.

7. Stel geen absoluut zorguitgavenplafond vast. Richt je in plaats daarvan op de kosteneffectiviteit en de samenstelling van het vergoedingenpakket. Als die in in orde zijn (ook internationaal gezien) resp. naar wens van de Tweede Kamer, moet de zorg verder als normale economische sector beschouwd worden, die benodigde producten en voorzieningen levert, en werkgelegenheid oplevert. Financier gerechtvaardigde kostenstijgingen, indien die toch nog nodig zijn na de vorige stappen (wat onwaarschijnlijk is), middels premieverhoging, zodat er geen zorgfinancieringstekort ontstaat.

Top