BLOG

Zonder praktijkvariatie geen oog voor het individu

Zonder praktijkvariatie geen oog voor het individu

Praktijkvariatie is de nieuwe stok om de medisch professie mee te slaan. “Sommige artsen opereren ook te snel……..In de ene regio krijg je zes keer zo snel een knie- of galblaasoperatie als in de andere” stelt één van de mannen van 23 miljard, Wim van der Meeren in het NRC Handelsblad van afgelopen zaterdag.

Hij is niet de eerste die het zegt, ook andere opinion leaders halen steeds vaker het instrument van de praktijkvariatie van stal om aan te tonen dat er te veel  wordt geopereerd. Ze zullen nooit zeggen dat sommige artsen te weinig opereren. Zoals zo vaak papegaait iedereen elkaar na. Het lijkt tijd om de praktijkvariatie eens van een andere kant te bekijken, namelijk vanuit het perspectief van de patiënt in het kader van shared decision-making.

Bewijsmateriaal

Shared decision-making is een doorontwikkeling van de stroming van de evidence-based medicine. Het komt er in het kort op neer dat de arts zich bewust is van (de kracht van ) wetenschappelijk bewijsmateriaal om zijn klinische beslissing te onderbouwen. Dit bewijsmateriaal kan bijvoorbeeld een door de beroepsgroep gemaakte evidence-based richtlijn zijn. Vervolgens brengt hij (lees ook zij) deze kennis in tijdens het consult met de patiënt. Vanuit zijn klinische ervaring schetst de arts de doelen, alternatieven en complicaties van bijvoorbeeld een operatie of het voorschrijven van medicatie en de relatie van deze therapie tot de voor de individuele patiënt specifieke, medische situatie. Samen komen ze zo tot een beslissing.

Ik geef een voorbeeld. De ene patiënt met verhoogd cholesterol is te dik, heeft hoge bloeddruk, rookt en gebruikt regelmatig iets te veel alcohol. De andere patiënt met verhoogd cholesterol is slank, loopt marathons en is geheelonthouder. Indien zij beide een licht verhoogd cholesterol hebben, zal de effectiviteit van de medicijnen voor het op de lange termijn voorkomen van bijvoorbeeld een hartaanval bij de eerste, dikke patiënt misschien wel veel hoger zijn dan bij de tweede, slanke patiënt. De slanke patient zal dan misschien wel afzien van het jarenlange gebruik van cholesterolverlagende medicatie met de daarbij horende bijwerkingen.

Indicatiestelling

Daarnaast is het zo dat artsen onderling ook van elkaar verschillen. Veel bewezen zinvolle behandelingen zijn nog onvoldoende goed onderzocht op hun effectiviteit in verschillende omstandigheden. Kortom de indicatiestelling is nog onvoldoende strak onderbouwd. Artsen kunnen dan met de beste bedoelingen in twee vergelijkbare situaties, samen met de patiënt tot een andere beslissing komen. Beide zijn ze inhoudelijk te verdedigen, waarbij de ene beslissing niet beter is dan de andere.

U begrijpt al waar ik naartoe wil. Het is veelvuldig zo dat bij eenzelfde input van wetenschappelijk bewijs, de ene patiënt, samen met die ene arts tot een andere beslissing komt dan de andere patiënt met die andere arts. Simpelweg omdat individuele patiënten en artsen nu eenmaal verschillend zijn. Gelukkig hebben wij in Nederland goed opgeleide artsen, die getraind worden om met nuances van onzekerheid op een verantwoorde wijze om te gaan. Shared decision-making zal naast factoren als verwijsbeleid door huisartsen en de concentratiediscussie - die vraagt om concentratie van bepaalde behandelingen in sommige ziekenhuizen en niet in andere - natuurlijk leiden tot praktijkvariatie die geheel verklaarbaar is.

Spreadsheet fetisjisten

Kortom ik deel het spookbeeld dat door spreadsheet fetisjisten van het begrip praktijkvariatie wordt geschetst niet. Impliciete, ongenuanceerde beschuldigingen van overbehandeling aan het adres van artsen met het begrip praktijkvariatie in de hand wijs ik krachtig af.  Het zou beter zijn indien de mannen van 23 miljard  hun energie zouden steken in het samen met artsen vaststellen van de bandbreedte van verklaarbare praktijkvariatie. Zoals ik hierboven heb uitgelegd is hierbij de interpretatie van data door artsen uit de praktijk essentieel.

Peter Paul van Benthem

4 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

4 juni 2012

Lees door tot het eind. Dat is ineens veel redelijker dan het stuk dat er aan voorafgaat.

Schellekens

5 juni 2012

Paul, ik reageer even op je blog. Ik denk dat er sprake is van een misverstand.
Er is natuurlijk per patiënt verschil tussen wat de beste behandeling is, afhankelijk van individuele omstandigheden (comorbiditeit, leeftijd, eigen voorkeuren, sociale omstandigheden, enz.). Er is dus per arts een terechte variatiebreedte van zorg voor een bepaalde categorie patiënten.
De variatiebreedte tussen groepen artsen, tussen ziekenhuizen, tussen regio's betreft de onverklaarde verschillen in behandeling, aanpak èn resultaten, inclusief patiëntveiligheid (complicaties, infecties, heropnames, heroperaties, enz.). Verschillen die niet verklaard kunnen worden door patiëntfactoren. Het gaat dan wel degelijk om over- en onderbehandeling, het wel of niet volgen van richtlijnen, het wel of niet meedoen aan kwaliteits- en veiligheidsbeleid, enz.
Je moet dus onderscheid maken tussen de terechte behandelvariatie per dokter veroorzaakt door individuele patiëntenmerken enerzijds, en anderzijds de niet-verklaarde variatie in zorgaanpak en zorguitkomsten, die niet verklaard wordt door patiëntkenmerken.
Deze laatste variatiebreedte is aanleiding om onderzoek te doen, vragen te stellen en te stimuleren dat de best-presterende 10-20% normatief is voor de rest.
Groet, Wim Schellekens

Van den Berg

5 juni 2012

Zowel van Benthem als Van der Meeren (mits goed geciteerd) maken een klassieke denkfout. Als arts weet je, je moet een patient niet behandelen op basis van één afwijkende laboratorium uitslag, maar hem totaal negeren is ook niet goed. Als er geen praktijkvariatie is, heeft het weinig tot geen zin om te gaan zoeken naar kwaliteitsverbetering, iedereen werkt op dezelfde manier. Als die variatie groot is, is dat een indicatie dat het de moeite waard is om verder te kijken. Dan pas volgt de echte analyse(zie het commentaar van Schellekens). Van Benthem en Van der Meeren verwarren een symptoom met een diagnose. Tijd voor een betere analyse?

Draaisma

10 juni 2012

Op elke inbreng is wel een nuancering aan te brengen maar even back to basics: praktijkvariaties in dezelfde behandeling tussen regio's oplopend tot een factor van soms 6 kan niet worden afgedaan met de inbreng van de heer van benthem.

Top