BLOG

Praktijkvariatie: oude wijn in nieuwe zakken

Praktijkvariatie: oude wijn in nieuwe zakken

Rond 1990 zijn in diverse westerse landen publicaties over praktijkvariatie verschenen. In vrijwel elk specialisme werden forse verschillen geconstateerd in aantallen verrichtingen in de adherente bevolking, ook als dat werd gecorrigeerd voor allerlei sociaal economische en andere kenmerken.

Bij de Twentse Zorgverzekeraar waar ik toen werkte, hadden we zelfs een model waarbij per specialistische vakgroep berekeningen werden gedaan die werden gecorrigeerd voor de mate waarin huisartsen doorverwezen. Wij hadden sterk de indruk dat het met regelmaat bespreken van deze data en het gebruik daarvan in het kader van productieafspraken een kostendrukkend effect had. Voor een rapport over bredere toepassing van dit soort technieken heeft de Vereniging van Adviserend Geneeskundigen bij Zorgverzekeraars (VAGZ) de groep auteurs tot wie ik behoorde, nog eens de Wesley-prijs toegekend.

Inhoudelijke deskundigheid

Helaas heeft inhoudelijke deskundigheid lange tijd niet erg hoog op de agenda van zorgverzekeraars gestaan en is niet of nauwelijks in dit type deskundigheid geïnvesteerd, hoewel declaratie data daar alle ruimte voor bieden (ook toen al). Inmiddels zijn de zorgkosten als percentage van het bruto nationaal product 50 procent (ofwel met ruim 4 procentpunten) gestegen en komt het onderwerp opnieuw in de belangstelling. Voordat beleidsmakers en onderzoekers hun borst nat maken om dit thema mooi op te poetsen, is het zinvol om enkele lessen uit de praktijk en de literatuur ter harte te nemen.

  1. Medisch specialisten  staan in het algemeen open voor discussie over hun praktijk voering op basis van voldoende onderbouwd cijfermateriaal, mits gepresenteerd door inhoudelijk enigszins ter zake kundige personen.  
  2. Praktijkvariatie komt niet heel veel méér voor onder vrijgevestigenden dan onder specialisten die in loondienst werken. Vaak wordt de gemakkelijke suggestie gedaan dat specialisten die in vrije vestiging zijn, zich door inkomensoverwegingen laten leiden. Het is ongetwijfeld bij uitzondering het geval, maar het feit dat ook bij specialisten die in loondienst werken grote praktijkvariatie zichtbaar is en dat onder de vrijgevestigden onderling grote praktijkvariaties zichtbaar zijn, geeft aan dat er vele andere factoren in het spel zijn.
  3. “Als we alle praktijkvariatie weten terug te brengen en iedereen volgens de richtlijnen werkt wordt het doelmatiger.”  Uit internationaal onderzoek blijkt dat naast over-productie ook onder-productie aan de orde is. Het belangrijke onderzoek van het Institute of Medicine in de Verenigde Staten “Crossing the quality chasm” heeft aangetoond dat in een zeer groot aantal gevallen mensen niet de juiste zorg kregen doordat medici zich onvoldoende aan richtlijnen c.q. bestaande evidence hielden. Terugdringen van praktijk variatie zal dus ook tot kostenstijging leiden, omdat meer specialisten zich aan de richtlijnen gaan houden.
  4. “Het werken met gestructureerde feedback over praktijkcijfers en – variatie leidt tot kosten reductie.” Dit is vrijwel zeker het geval. Structureel en langjarig aanbieden van cijfers over praktijkvoering die medisch gezien betekenisvol zijn draagt vrijwel zeker bij aan kosten beheersing. Het is mijn persoonlijke ervaring als adviserend geneeskundige maar ook recente publicaties over de effecten van “patiënt registries” wijzen in die richting.
  5. De opzet van feedback informatie leidt tot een enorme registratie en bureaucratische lasten. De kunst is zoveel mogelijk van bestaande registraties en administratiesystemen gebruik te maken. De databestanden van zorgverzekeraars zijn nog maar nauwelijks geëxploreerd, dus daar is veel meer mee te doen. Ook de data die bij de integrale kankercentra geregistreerd worden kunnen een belangrijke bron zijn. Initiatieven zoals de Dutch clinical audit zijn zeer belangrijk mede omdat ze door de specialisten zelf zijn opgezet, maar de hoeveelheid items die per patiënten categorie geregistreerd wordt is wel een groot punt van zorg. Als dat geautomatiseerd uit patiëntendossiers zou kunnen worden gehaald wordt hier een belangrijke hobbel weggenomen. Dat lijkt mij qua overheidsinvesteringen een belangrijke prioriteit.

Individuele variatie

Praktijkvariatie is een lang bestaand fenomeen dat ook niet maar zo zal verdwijnen. Patiënten moeten nu eenmaal naar hun individuele kenmerken en aandoening worden behandeld en als “geneeskunde” geen “kunst” meer is, zijn wij als patiënten slechter af, daar hoort, ook aan specialisten kant, een zekere individuele variatie bij.

Zinvolle feedback

Het verschaffen van zinvolle feedback over praktijkvoering en praktijkvariatie is een krachtig instrument om op een positieve wijze aan kostenbeheersing bij te dragen. Het ligt met name op de weg van zorgverzekeraars om hierin te investeren. Constructieve medewerking van de specialisten en ziekenhuizen aan het opzetten van clinical audits is een andere belangrijke pijler. De overheid zou dit kunnen faciliteren door te investeren in “data mining” systemen. Of het maar zo de miljarden oplevert die ons worden voorgespiegeld is de vraag, maar een bijdrage aan kostenbeheersing kan dit zeker leveren.  

Wim van Harten

2 Reacties

om een reactie achter te laten

Vierhout

26 juni 2012

Beste Wim ik ben het volkomen met je eens. Praktijkvariatie kan positief en negatief zijn en vraagt om verdere specificering. Immers praktijk variatie kan veroorzaakt worden door een bepaalde expertise van een individuele specialist of specialistengroep of door het voor of achterlopen van bepaalde technieken. maar ook kunnen indicatie stellingen te ruim worden genomen. Kortom, praktijkvariatie vraagt om verder onderzoek voordat conclusies worden getrokken. Daarom is de Regieraad voor Kwaliteit en Zorg in overleg met de Orde en de wetenschappelijke verenigingen om de uitersten van het variatiespectrum te bezoeken en te onderzoeken om duidelijkheid te verschaffen in het waarom van de praktijkvariatie. Of dit extra besparingen gaat opbrengen zullen we moeten afwachten, waarschijnlijker is dat de kwaliteit van zorg zal toenemen en beter over het land zal worden verspreid ,

Hoppener

26 juni 2012

Uitkomsten!

Een heel gedegen stuk over een actueel onderwerp: complimenten! Wat is mis is de factor "uitkomsten" in termen van gezondheidswinst.

De praktijkvariatie m.b.t. onder- of overbehandeling kan je beslechten met de feiten over uitkomsten. Een behandeling die niets oplevert was een overbodige behandeling. Niet behandelen terwijl in soortgelijke gevallen er goede behandelingsuitkomsten zijn is onderbehandeling. De kunst is natuurlijk om prospectief te beoordelen wat het verwachte uitkomst is, maar daar is ondertussen toch al aardig wat materiaal voor en voldoende evidence. Als je de kosten en opbrengsten erbij betrekt heb je een Porter-aanpak.

De andere praktijkvariatie is verschillen in uitkomst bij dezelfde behandeling. Dat zou ceteris paribus duiden op verschillen in competentie van de dokter of therapietrouw van de patient. Daar zou je ook op moeten acteren door goed te zien waar dit door veroorzaakt wordt.

In beide gevallen dus uitkomsten meten en gebruiken om te sturen.

Top