BLOG

Een ballonnetje oplaten...

Een ballonnetje oplaten...

Er is de afgelopen weken de nodige dynamiek geweest tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Hier heb ik zelf een bijdrage aan geleverd door met een aantal bestuurders gezamenlijk een ingezonden brief aan het NRC te sturen.

Reacties

Als reactie hierop komen er positieve (toch vooral ziekenhuizen en medisch specialisten) en minder positieve (vooral zorgverzekeraars) reacties. Deze dichotomie is bijzonder en vraagt mijns inziens een nadere analyse, maar ook een oplossingsrichting.

 

Onmogelijke opdracht

Vooropgesteld: het afgelopen jaar is het onderhandelingsproces tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen in algemene zin dramatisch verlopen. Zo moet het nooit meer. Maar we werden ook opgezadeld met een vrijwel onmogelijke opdracht, en wel om een aantal redenen:

 

  1. we vliegen met zijn allen in een luchtballon (de zorg). De gasbrander onder de ballon blijft aan (de volume-ontwikkeling binnen de zorg, anders gezegd de zorgvraag), we blijven stijgen (de kostenontwikkeling) en het enige dat we weten te doen is steeds meer zakken zand aan het mandje te hangen (onder meer het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord) in de hoop dat de ballon niet verder opstijgt. Voor de lange termijn is dit geen blijvende oplossing. Er zijn drie mogelijkheden: (a) de lucht om de luchtballon heen moet worden opgewarmd zodat we niet verder stijgen (de rest van de economie zal moeten groeien), (b) we moeten lucht uit de ballon laten ontsnappen (minder collectieve betalingen, uitkleden van het pakket) of (c) de brander moet lager (terugdringen van de zorgvraag).
  2. De transitie van DBC naar DOT compliceert de onderhandelingen zeer. De wijziging is feitelijk te laat ingezet. Half november wordt het DOT- pakket vastgesteld, gezamenlijk met de productstructuur en bijbehorende regelgeving. Daarna moeten bij ziekenhuizen en zorgverzekeraars nog alle mensen leren werken met de nieuwe tabellen en vervolgens moeten voor ziekenhuizen alle kostprijzen nog worden herberekend. Dan is het irreëel te veronderstellen dat dit voor 1-1-2012 bij alle partijen is afgerond.
  3. De zorgverzekeraars hebben een onmogelijke opdracht. Ze moeten voldoende zorg inkopen voor hun zieke klanten, maar worden feitelijk door de minister gevraagd maximaal 2,5 procent extra in te kopen. Verzekerden hebben maar een beperkte financiële prikkel om hun zorgvraag te temperen. Daar lopen zowel verzekeraars als ziekenhuizen tegenaan. Het feit dat de voorzitter van ZN, André Rouvoet, roept dat de oplossing van deze problematiek niet vanuit de politiek zal komen, stemt tot nadenken. Hoewel ik geneigd ben hem gelijk te geven, zou daar in eerste instantie wel de aanzet gegeven moeten worden voor de moeilijke ethische vraagstukken die aan onderliggende keuzes ten grondslag liggen.

Meerjarenafspraak in aanneemsom

Wat kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zelf doen? Hoe stel ik mij de komende onderhandelingsronde voor? Om te beginnen zou ik het graag hebben over een meerjarenafspraak die we vastleggen in een aanneemsom. Ik zeg nadrukkelijk in een aanneemsom en niet in een kostenplafond. De klassieke reflex als zorgaanbieders minder gaan doen, is het budget dan ook neerwaarts bijstellen. Als wij echt met elkaar een volume-omslag willen bewerkstelligen moeten we dit mechanisme even loslaten. Wij zijn in ons ziekenhuis echt in gesprek over terugdringen van volume (en kosten!), maar dat vraagt meestal een investering of misschien wel het opvangen van desinvesteringen. Een medisch specialist moet vaak veel meer tijd investeren als hij patiënt en familie moet overtuigen dat verder behandelen wellicht niet de beste optie is. Dat moet op zijn minst niet worden gestraft.

Afspraken acceptabele kwaliteit

Verder moeten we de komende jaren afspraken maken over acceptabele kwaliteit. In sommige gevallen kost betere kwaliteit echt extra geld. Willen we dat dan toch? In andere gevallen levert kwaliteit geld op. Maar in wiens mandje valt dat? Medicatieverificatie bij opname en ontslag is een uitermate goede zaak, waarmee het aantal incidenten in ziekenhuizen fors kan worden teruggebracht. Voor ons ziekenhuis hebben we daarin pakweg 700.000 euro geïnvesteerd de afgelopen periode. De revenuen daarvan vallen echter slechts beperkt binnen het ziekenhuis. Vanuit bedrijfseconomisch perspectief zouden we deze investering niet hebben moeten doen. Onzin natuurlijk, veiligheid staat voorop, maar in vergelijkbare gevallen zonder grote veiligheidscomponent zou het helpen als gezamenlijk investeren mogelijk zou zijn. Tot slot zouden we kunnen kijken of we complicaties kunnen verminderen door ze onderdeel te maken van de primaire prijs. Wij nemen dan als ziekenhuis het risico, wat bij ons intern een prikkel geeft om nog meer te investeren in het verminderen van complicaties. Op het gevaar af dan als ziekenhuis met een BOVAG-predikaat te worden afgebeeld, is dit wel een manier van denken die kwaliteitsdenken verder kan stimuleren.

Buiten de muren van het ziekenhuis

Natuurlijk moeten we ook nog nadenken over zaken die ook buiten de muren van een ziekenhuis, bijvoorbeeld in de eerste lijn of in verpleeg- en verzorginstehuizen, zouden kunnen plaats vinden. Deze vraag moet bij voorkeur geintegreerd worden aangevlogen. Nu wordt door zorgverzekeraars vaak alleen met de eerste lijn of alleen met de tweedelijn hierover gesproken. Daarmee komen partijen die juist zouden moeten samen werken in een soort van concurrentiemodel. Dat gaat niet werken!

Dit pakket is de basis waarmee wij graag de onderhandelingen ingaan. Gezamenlijk gericht inzetten op kwaliteit en terugdringen van volume en kosten. Maar in een meerjarenprogramma en niet door op voorhand de besparingsdoelstellingen over de muur te slingeren of 0% volumegroei te willen afdwingen. Wij zien bijvoorbeeld groei van mensen buiten de regio: moeten we daarvoor worden gestraft?

Nederlands zorgstelsel

We hebben in Nederland een uitstekende curatieve zorg met relatief weinig artsen en weinig verpleegkundigen per hoofd van de bevolking. We nemen weinig mensen op en de ligduur is kort in vergelijking met andere Europese landen. De overlevingskansen van verschillende vormen van kanker horen bij de hoogste van Europa. Geen reden om achterover te zitten: duidelijk is dat de thermiek rond de luchtballon aandacht vraagt. Maar er is geen enkele reden om de ballon met een ongeleid projectiel uit de lucht te schieten.

Paul van der Wijk

5 Reacties

om een reactie achter te laten

Schulte

9 september 2012

Dit blog verdient een vervolg. Zowel in de vorm van overleg met zorgverzekeraars (en mogelijk ook VWS), als via opvolgende blogs in Skipr. Er staat weinig in dit blog waar iemand aanstoot aan kan nemen, maar er staan helaas ook weinig concrete voorstellen in. Wel staat hier een agenda uitgeschreven.

Neem ons mee bij alle problemen waar een ziekenhuisbestuurder tegen aan loopt bij het concretiseren van deze agenda. Neem een voorbeeld aan Paul Levy voormalig directeur van een aan Harvard verbonden ziekenhuisdirecteur en zijn blog "Running a Hospital".

Schulte

9 september 2012

Voor inspiratie een interview met Paul Levy: http://www.youtube.com/watch?v=N3uOW0ohpsw

Anoniem

10 september 2012

Het is toch wel heel tekenend dat de heer van Wijk de mogelijkheid "d: zelf efficiënter werken/verhogen produktiviteit" volledig over het hoofd ziet in zijn opsomming a/b/c. Ik hoop niet dat dit binnen zijn organisatie net zo gaat, want dan snap ik de moeizame gesprekken met de zorgverzekeraars meteen een stuk beter.

Die "uitstekende zorg met weinig artsen en een korte ligduur" is volgens de OECD namelijk wel net zo duur als zorg met veel artsen en meer geleverde produktie in veel van de landen om ons heen. Daar lijkt dus ruimte voor verbetering van arbeidsproduktiviteit te zitten en een serieuze blik daarop heeft de premiebetalende Nederlander wel verdiend lijkt me alvorens de eigen betalingen weer worden verhoogd en het pakket verder uitgekleed.

van der Wijk

10 september 2012

@ anoniem: flauw!
In het stuk staat helder aangegeven: "we zijn in ons ziekenhuis echt in gesprek over het terugdringen van volume en kosten". We hebben daar onder meer een Lean Six Sigma programma voor draaien dat we geheel met interne mensen draaien.

Ja, de maatschappij mag van ons verwachten dat we elk dubbeltje omdraaien. Maar in tegenstelling tot de algemene beeldvorming hieromtrent wordt daar in ziekenhuizen veel aandacht aan besteed. Beter kan het ook nog, maar de productiviteit in ziekenhuizen stijgt. Ten opzichte van andere landen om ons heen wordt er minder gebruik gemaakt van ziekenhuizen, en is er bovendien juist minder sprake van inefficiency.

Op de lange termijn gaat de door u voorgestelde oplossing voor het afremmen van de kostengroei bovendien naar mijn stellige overtuiging niet werken. Het structureel bewerkstelligen van minimaal 2,5% arbeidsproductiviteitsgroei (jaarlijks!) is vrijwel onhaalbaar. Dat is dan ook de reden dat dit niet als alternatief (d) genoemd staat. Maar ik hou me aanbevolen voor suggesties of voorbeelden uit andere sectoren.

Hendriks

16 september 2012

Het verhaal van Paul van Wijk biedt vele mogelijkheden voor een systeembenadering zonder elkaar te verliezen in onbegrijpelijke taal. Luchtverkeer, luchtverkeerstoren, vluchten versus zorgverkeer, zorgverkeerstoren en zorgpaden etc.etc. Een systeemkaart waarin zorglandschap, werklandschap, leerlandschap en leiderschapsland in samenhang de hefbomen openen voor anders kijken naar zorg. Evolutionaire zorg hangt in de lucht en integrale huisartsenzorg is daar de voorloper van.

Luchtballon en luchtkastelen zijn woorden die ogenschijnlijk niet met elkaar te maken hebben, maar dichterbij liggen dan menigeen zal denken. Als we niet oppassen wordt ons unieke zorgsysteem een luchtkasteel simpel weg omdat we alles in de lucht willen houden en vlieguren nog steeds als maat der dingen willen laten zijn/blijven (een DOT+ effect). Anders vliegen (slimmer, korter, niet meer overal en altijd, zelf leren en laten vliegen en ga zo maar door) opent wegen om met gemak 5% te groeien in de zorgproductie zonder meerkosten. Vlieg minder met minder luchtballonnen en overbrug meer zorgafstanden (zorgvraag) met anders denken en handelen over zorg.

Op een punt ben ik Paul van Wijk even kwijt en zo ken ik hem niet. Acceptabele kwaliteit is de deur op een kier zetten om de ingeslagen weg van basiszorg via kwaliteitszorg naar Topzorg rigoureus te blokkeren en te vervallen in willekeurige zorg (daar komen we net vandaan). Dat kan en zal nooit de bedoeling van Paul van Wijk zijn (geweest) en vraagt snel om een bijstelling. Topzorg is en blijft de streefnorm (met garantienormen en doelnormen als tussenstations), voor minder mag je gewoon niet willen gaan in de Zorg. Ik ben daar stellig in: zij die niet gepassioneerd vanuit bevlogenheid en bewogenheid willen blijven werken aan steeds betere zorg, samen blijvend op weg naar Topzorg zijn toe aan een herbezinning. En dat geldt voor toezichthouders, bestuurders en zorgprofessionals.
Ik spreek vanuit talrijke referentie(s) als zorgprofessional, (zorg en mens)manager en ervaringsdeskundige in enige zorgconsumptie en menig keer (informele) begeleider van zorghulpzoekenden
Paul van Wijk kennende zal ik hem daar vast en zeker weer in ontmoeten.

Top