BLOG

Wie is de baas op de IC?

Wie is de baas op de IC?

Bij het VUmc werden twee specialisten klokkenluider. Zijn zij uit op wraak? Want de ware inzet van het conflict is de macht van de hoofdbehandelaar op de Intensive Care.

Wat is er mis met het medisch centrum van de Vrije Universiteit in Amsterdam (VUmc)? Lopen de patiënten er echt gevaar, of is er iets anders aan de hand?

Incidenten

De feiten. Een sterk verzwakte, net geopereerde patiënt met levercirrose overlijdt in maart 2011 op de Intensive Care voor Volwassenen (ICV). Voor het hoofd van de afdeling longchirurgie is dit aanleiding de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op de hoogte te stellen. Hij doet dat buiten de raad van bestuur om. Enige tijd later meldt een longarts een tweede incident. De specialisten worden met ontslag bedreigd. Het academisch ziekenhuis staat sinds eind augustus onder verscherpt toezicht. En twee bestuurders zijn de laan uitgestuurd.

Op een Intensive Care liggen ernstig zieke mensen, zoals patiënten die net een zware long- of hartoperatie hebben ondergaan. Hun behandeling vereist topzorg. Juist de ICV van het VUmc heeft een goede naam opgebouwd door hoge kwaliteitseisen te stellen.

Als een van eerste academische ziekenhuizen introduceert de ICV bijvoorbeeld de depotheek, een depot van de ziekenhuisapotheek. Doel is het aantal ziekenhuisinfecties op de afdeling te verminderen door apotheekmedewerkers de medicijnen te laten toedienen. Met succes, weet ik, omdat ik er voor het weekblad Elsevier over heb bericht.

Goede prestaties VUmc

Iedereen die dat wil, kan in openbare bronnen andere, objectieve gegevens achterhalen over de ICV van het VUmc, bijvoorbeeld in het jaarverslag 2009-2010. Uit opeenvolgende visitaties blijkt verder dat de prestaties van de ICV opvallend goed zijn. Op een reeks indicatoren scoort zij gelijk of beter dan nationale en internationale gemiddelden. Een visitatie is een kwaliteitsinspectie door collega’s uit andere ziekenhuizen.

Een enkel cijfer (persbericht januari 2012). De sterfte na bypass- en aortaklep-operaties in het VUmc, inclusief de ICV, ligt onder het landelijk gemiddelde. De getallen zijn gecorrigeerd voor de ernst van de ziekte. Zij geven aan dat een patiënt in het VUmc meer kans heeft te overleven dan in andere ziekenhuizen. Goed om te weten.

Ook de Intensive Care heeft jarenlang overlevingsgetallen gepubliceerd. De verwachte sterfte wordt gesteld op 1,0. Op de ICV van het VUmc is dat consequent lager, en bij bepaalde groepen patiënten scoort het ziekenhuis twee keer zo goed.

Er zijn meer methoden waarmee de structurele kwaliteit van de zorg in een ziekenhuis wordt gemeten. Begin dit jaar treedt het VUmc toe tot de Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE), een onafhankelijke registratie van opgenomen IC-patiënten: een keurmerk. In februari 2012, bijna een jaar na het eerste incident, ondergaat de Intensive Care Volwassenen de bijbehorende IC-kwaliteitsvisitatie. Er wordt geconstateerd dat aan alle voorwaarden voor het hoogste niveau van zorg is voldaan.

Anonieme quote

Tot zover de track record. Na onderzoek van het eerste incident noemt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de dood van de patiënt een “calamiteit” die mede te maken heeft met het organisatiemodel van de Intensive Care. Prompt laat een anonieme specialist weten dat je op de ICV je leven niet zeker bent. Uit de cijfers blijkt dat niet. Toch landt zo’n quote onweersproken in de krant.

Organisatiemodel Intensive Care

Wat houdt dat organisatiemodel van de Intensive Care in? Simpel. Sinds 2006 is de zorg op alle afdelingen Intensive Care van grote ziekenhuizen georganiseerd volgens het principe van het closed format. Dit betekent dat de intensivist, de medisch specialist die op de IC werkt, hoofdbehandelaar is.

Anders gezegd: De intensivist is de baas – en niet de longchirurg of de hartchirurg. Dat is in het belang van de patiënt en diens familie, zodat er eenduidig kan worden gecommuniceerd. En niet steeds iets anders wordt beweerd of valse hoop gewekt.

Botsing

Niks bijzonders eigenlijk, ware het niet dat deze hiërarchische werkwijze botst met de eerdere praktijk, waarbij chirurgen tot op de IC eindverantwoordelijk zijn voor hun patiënten. Die praktijk wordt losgelaten, omdat wetenschappelijk onderzoek laat zien dat de kans om te overleven stijgt en de kosten dalen, wanneer apart opgeleide specialisten de scepter zwaaien op de ICV.

Inmiddels staat het closed format ook elders ter discussie. In elke grote IC, zo blijkt, leidt dit model tot wrijvingen en competentiekwesties tussen intensivisten en hart- of longchirurgen die zich buitengesloten voelen – al halen deze conflicten tot nu toe geen van alle de media.  

Samenwerking

In 2011 pleiten de drie hoogleraren die onderzoek doen naar het eerste incident in het VUmc ervoor het closed format los te laten. Zij constateren dat sommige chirurgen zich daar niet mee kunnen verenigen. Een kwestie van statusverlies? De hoogleraren dringen aan op meer samenwerking en betere communicatie. Dat geluid keert steeds terug, maar er wordt niet bij gezegd wie dat moet doen.

Klokkenluider

Gekwetste ego’s, gekrenkte ijdelheden, rivaliteiten: het is eerder vastgesteld dat medisch specialisten elkaar hinderlijk voor de voeten kunnen lopen. Werd de longchirurg daarom een klokkenluider? In het rapport van de IGZ staat in elk geval twee keer letterlijk dat een “wraakactie” van zijn kant niet kan worden uitgesloten.

Wraak

Is dit de essentie van het conflict? Een teleurgestelde specialist neemt wraak op de intensivisten, met name op het hoofd van de afdeling Intensive Care voor Volwassenen die hem ooit heeft gedesavoueerd. De specialist blaast een tragische gebeurtenis tot calamiteit. De kranten, radio en tv geloven hem op zijn woord.

Als de patiëntenzorg door dit machtsgeschil in het gedrang is gekomen, dan is dat onvergeeflijk. Maar wie treft hier blaam: de intensivist of de specialist die eigenmachtig zijn gram wil halen?

Bevindingen

Rest de vraag of de patiëntenzorg in het VUmc structureel gevaar loopt. Dat is niet het geval, tonen genoemde onderzoeken aan. Toch blijft dit beeld hangen – omdat de Raad van Bestuur alle medewerkers een spreekverbod heeft opgelegd.

Onlangs heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg de Intensive Care voor Volwassenen van het VUmc ook ’s avonds onverwachts bezocht. Ik ben benieuwd naar de bevindingen.

Willem Wansink
Publicist, gespreksleider, media- en reputatiecoach
twitter: @willemwansink

6 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

3 oktober 2012

Triest dat de Telegraaf en de Volkskrant zich zo op sleeptouw hebben laten nemen door enkele specialisten met een eigen agenda.
Nog triester is dat het VUmc niet in staat is om het echte verhaal te vertellen.

Anoniem

3 oktober 2012

Sterk verhaal. Het komt mij verder ook voor dat de Volkskrant die regelmatig over deze kwestie publiceerde op basis van eenzijdige, lekkende bronnen zich heeft laten lijden door een "outcome bias" : patient overleden dus er moet iets mis zijn met veiligheid, terwijl in werkelijkheid de veiligheid beter zou kunnen zijn dan in enig ander ziekenhuis waar de operatie zou hebben kunnen plaatsgevonden. Het paniekhandelen van de IGZ in deze kwestie kan niet anders dan verliezers opleveren, lijkt me.

Mr R.M. Dalmijn

3 oktober 2012

Buitengewoon boeiend. Ik ken de geleerde Wansink als een zeer wel ingevoerde, hoffelijke en bedachtzame publicist. Zijn enorme netwerk in zowel de zorg als de media maken hem tot een regelmatig geraadpleegde "luisteraar". Alleen al om die reden is het recente blog naar alle waarschijnlijkheid slechts een tipje van de half opgelichte sluier. Ben benieuwd naar de rest , maar begrijp inmiddels dat ik daarvoor niet de schrijvende pers hoef te raadplegen. Eigenlijk jammer dat naast Argos, Zembla en heel soms VN niets meer boven de grauwe middelmaat aan voorlichting uitkomt. Ik heb overigens het sterke vermoeden dat de excellente Schippers wel een enkel telefoontje gepleegd zal hebben met de VU vrienden.

willeke stadtman

3 oktober 2012

Complimenten: het was hoog tijd voor een verhaal dat gebaseerd is op feiten in plaats van op beelden en dat nuances kent in plaats van generalisaties.
Dit smaakt naar meer!

van der meer

3 oktober 2012

Het wordt tijd dat de fact checker zijn intrede gaat doen in de zorg!

DGo

7 oktober 2012

En goede analyse van de heer Wansink!

Uiteraard hoort op de IC één kapitein op het schip te zijn. De intensivisten zijn geen verlengstuk van de opnemend of, tot overplaatsing naar de IC, behandelend specialist.

Je mag van de intensivisten wel verwachten dat zij goede communicatie onderhouden met de eerder verantwoordelijk medisch specialist. Wanneer dat zou plaatsvinden kan er in feite geen aanleiding tot problemen zijn.
NB mijn ervaring is dat vele medisch specialisten ooit in het ouderlijk gezin opgedane sociale vaardigheden volkomen kwijt raken tijdens hun studie.

Wanneer een medisch specialist zich op eigen houtje richt tot de Inspectie is dat geen fraaie zaak. Er zijn zoveel andere mogelijkheden om een geschil op te lossen.
Ik vraag mij af of in een universitair ziekenhuis een Stafbestuur functioneert. Er zal toch een orgaan zijn dat ontwikkelingen van de medische zaken bewaakt.
Een voorzitter van de RvB is eindverantwoordelijke voor het functioneren van het gehele ziekenhuis, dus ook voor het medisch handelen. Maar de medici hebben ook hun verantwoordelijkheid tov elkaar en dat komt bij elkaar in een medisch staf/ Stafbestuur.

Kortom, wanneer de problematiek op een juiste wijze was geëscaleerd had het geen geen omvang behoeven aan te nemen zoals nu is gebeurd.

Top