BLOG

CZ haalt praktijkvariatie en zorgvolume door elkaar

CZ haalt praktijkvariatie en zorgvolume door elkaar

Voor de zoveelste keer wordt de praktijkvariatie als het ultieme kwaad op de agenda gezet. Dit keer door CZ. Specialisten maken er op schandalige wijze een potje van en zullen door CZ krachtig ter verantwoording geroepen worden. Het was allemaal te zien op RTL 4.

Het fenomeen dat ten grondslag ligt aan praktijkvariatie is al in 1931 beschreven door Shewhart. Hij toonde in een productie omgeving aan dat de output van ieder proces een zekere variatie laat zien rond een gemiddelde. Een geproduceerd schroefje met een beoogde lengte van 5 centimeter is dus nooit in alle gevallen precies 50,000 millimeter, maar soms iets meer en soms iets minder. Dit komt door de inrichting en de eigenschappen van het proces. Als je een andere prestatie wilt moet je het proces verbeteren en niet op de machines of productiemedewerkers gaan mopperen. Voor de kenners van Lean Six Sigma is dit gesneden koek.

Nu kun je aan een proces twee dingen verbeteren. Je kunt de variatie terugdringen of het gemiddelde omlaag brengen. Bij een ligduurproject kun je de gemiddelde opnameduur terugbrengen van 5 naar 3 dagen. Dit spaart veel ligdagen en dus veel kosten. Je kunt ook de variatie van de ligduur terugbrengen. Door standaardisatie en protocollering van het zorgproces  kun je ervoor zorgen dat iedere patiënt na een heupoperatie exact 3 dagen opgenomen hoeft te worden. En niet de ene keer 1,5 dag en de andere keer 4,5 dag. Hierdoor kun je veel beter plannen en de capaciteit beter benutten, waardoor de kosten eveneens dalen.

Praktijkvariatie

Nu wil CZ graag de praktijkvariatie terugdringen. Die variatie wordt veroorzaakt in het indicatieproces. Dus het mag van CZ niet langer zo zijn dat de ene specialist op de 10 nieuwe patiënten 2 keer een carpale tunnel operatie uitvoert en de andere specialist dat 4 keer doet bij 10 nieuwe patiënten. Nee, drie is nu de norm. De praktijkvariatie is dan immers nul. De ultieme droom van CZ.

Nu wil CZ hiermee graag het aantal operaties met 25.000 per jaar terugdringen. Door praktijkvariatie doen we die namelijk teveel. Vindt CZ. Maar de snelle rekenaar heeft in het voorbeeld hierboven al gezien dat terugdringen van de variatie niet tot minder operaties leidt. Het aantal blijft precies gelijk. Wim van Harten wees hier ook al eens op in zijn blog ‘Praktijkvariatie: oude wijn in nieuwe zakken’.

Wat CZ eigenlijk wil

CZ wil dus eigenlijk het gemiddelde omlaag brengen en niet de variatie. Dus geen 3 indicaties per 10 nieuwe patiënten, maar 2, of beter nog 1, of nog beter; helemaal geen operaties. Dat kan. En dit kan, gelet op de kostenontwikkeling, ook heel legitiem zijn. Maar dan moet CZ wel eerlijk zijn. Dus; bij CZ krijg je een staaroperatie bij een visusdaling van 50 procent. Je wordt aan de bloedvaten in je been geopereerd als je nog maar 50 meter kan lopen. Een nieuwe knie na een jaar pijn. Een herniaoperatie pas na twee keer zes weken rust. De buschauffeur met 60 procent visus, de postbode die nog 100 meter kan lopen, tuinder met een kapotte knie en de verpleegkundige met een hernia, die gaan dan wel een flink poosje de ziektewet in. Dat kost hun werkgevers een hoop geld. Het zijn tevens zo wat voorbeelden waarom er in de praktijk terecht sprake kan zijn van variatie.

Doelmatige financieringssystemen

Als verzekeraars dus willen dat er minder geopereerd wordt dan zouden ze, in plaats van de te roepen dat de dokters het zo vreselijk fout doen, gewoon eens in gesprek kunnen gaan over de indicatiecriteria. Ook wil ik wel eens van gedachten wisselen over meer doelmatige financieringssystemen. Zo maar wat dingen roepen, waar Shewhart zich overigens van zou omdraaien in zijn graf, dat gaat niet werken.

Jaap van den Heuvel
Voorzitter raad van bestuur Reinier de Graaf Groep

25 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

25 februari 2013

Een zorgverzekeraar heeft het recht, nee de plicht, om uit te zoeken waar die variatie vandaan komt en of de verschillen te verantwoorden zijn. Dat zult niet zonder medewerking van artsen en die werken niet mee zonder een stok achter de deur. Die stok is het ophouden met vergoeden. CZ doet wat het moet doen.

Peter Weeda

25 februari 2013

De reactie van dhr. Van den Heuvel is volledig correct. Zo maar roepen dat er 25.000 "onnodige" operaties zijn o.i.d. is onzin. Dan moet je als verzekeraar expliciet maken wat je bedoelt en op welke wijze die uitspraak is onderbouwd. Vanzelfsprekend is het terecht als CZ individuele ziekenhuizen en/of specialisten om uitleg vraagt als er fors van het gemiddelde wordt afgeweken (pos./neg.). En pas daarna mag CZ als daar aanleiding voor is reageren naar buiten. Niet andersom.
n8f4q

Alberts

25 februari 2013

Ik dacht juist dat vaker iets doen een kwaliteitsnorm van CZ zelf was... blijkbaar niet goed opgelet.

Anoniem

25 februari 2013

een voortreffelijk en scherp verwoord artikel van de heer van der heuvel. Het wordt zo langzamerhand lachwekkend hoe partijen (zoals CZ) met een slap kwaliteitsverhaal zo oud als de weg naar Rome via een omweg langs Moskou kosten willen reduceren. Cut the crap en ga direct op je doel af.

Frank Conijn - www.gezondezorg.org

25 februari 2013

Ik neem aan dat CZ uitgaat van het ZN-onderzoek dat gedaan is naar praktijkvariatie (zie http://bit.ly/UyhyQ1). Daarin werd gevonden dat ziekenhuizen 2 tot 5,5 maal vaker opereren dan andere, bij -- uiteraard -- dezelfde aandoeningen.

Nu kan dat te maken hebben met de patiëntenpopulatie, i.c. demografische variabelen en/of ziekte-ernst, maar die verschillen zijn soms zó groot dan de schroefjesvergelijking ongeloofwaardig is.

En de stelling dat terugdringen van de variatie niet leidt tot minder operaties is een zeer wankele. Als blijkt dat de bovenbeschreven variabelen geen grote rol spelen, en de (kennelijk onnodig) opererende ziekenhuizen minder vaak gaan opereren, worden er uiteraard wel degelijk kosten bespaard.

Frank Conijn - www.gezondezorg.org

25 februari 2013

De laatste alinea klopt niet en moet lezen:

De stelling dat terugdringen van de variatie niet leidt tot minder operaties is een zeer merkwaardige. Als blijkt dat de bovenbeschreven variabelen geen significante rol spelen, en de (kennelijk onnodig) opererende ziekenhuizen minder vaak gaan opereren, leidt dat uiteraard wel tot minder operaties. Want de kritischere ziekenhuizen zullen niet vaker gaan opereren. En worden er dus wel degelijk kosten bespaard.

Anoniem

25 februari 2013

@Frank de schrijver legt volgens mij heel duidelijk uit waarom vermindering van de praktijkvariatie niet tot minder operaties leidt als het gemiddelde gelijk blijft. Doe maar eens een statistiekcursusje als je het niet snapt.

Verder zijn er ziekenhuizen, zoals bijvoorbeeld een Tergooi Blaricum, die in een dusdanig vergrijst gebied zitten dat ik wel geloof dat die 5,5 keer zoveel heupoperaties doen dan ziekenhuizen die jongere patiënten binnen krijgen. Die kunnen soms nog wel op een andere manier geholpen worden.

Jansma

25 februari 2013

Het is begrijpelijk dat een voorzitter van een raad van bestuur nu de voorstellingsgave zaken geeft dat de verzekeraars maar wat zouden roepen. Dat is de waarheid geweld aandoen. Talrijke onderzoeken en giga data verzameld bij de ziekenhuizen en klinieken zelf bevestigen het beeld dat er wel degelijk tienduizenden operaties onnodig woorden verricht. Dat dat getal absurd hoog klinkt voor ingewijden laat alleen maar zien dat ook raden van bestuur allang niet meer beseffen dat hun door de specialisten het heft allang uit handen is geslagen en dat we zonder oplettende verzekeraars onze zorg niet eens meer zouden kunnen financieren voor de thans krankzinnig hoge prijs van 90 duizend Miljoen over 2011 alleen al. Er zijn artsen die over 3 kniescopien een volle 8 uur weten te doen en er zijn artsen die er 18 doen in minder dan 8 uur. Het wordt tijd dat de verzekeraars nog veel harder gaan ingrijpen en het is uitstekend dat het kabinet via de verzekeraars de specialisten eruit gaat zeven die nooit specialist hadden mogen worden. Het is veelzeggend dat een onderzoek onder medische studenten in Utrecht naar de motivatie ruim 80% de inkomsten opgaf. Het wordt tijd dat nieuw echt talent de operatiekamers gaat bevolken, mensen met aanzienlijk meer verantwoordelijkheidsbesef voor geld van algemene middelen. De privatisering moet gestopt. Allen in loondienst en het is veelzeggend dat juist de VVD een einde wil maken aan de vrije artsenkeuze. Er is geen alternatief meer, het geld is op. Jaap van de Heuvel lijkt geen besef te hebben van de onwaarschijnlijke keuzes waarvoor onze PvdA VVD regering zich geplaatst ziet. Mw. Schippers hou vol. De geschiedenis heeft laten zien dat medisch specialisten niet zelf reinigend vermogen hebben en de zaken altijd zo kunnen voorstellen dat ze heel geloofwaardig overkomen maar we mogen blij zijnet de nuchtere cijfers van verzekeraars bij wie de bomen gelukkig niet meer in de hemel groeien. Op de schop met het vrije ondernemerschap in de zorg. En voor wie het niet meer leuk vindt gaat maar iets anders doen. Het gaat om geneeskunst en kunde, niet om de vette winsten van specialisten zoals tot nu toe.

Frank Conijn

25 februari 2013

@Anoniem bericht #7:

"Doe maar eens een statistiekcursusje als je het niet snapt."
FC: Met alle respect, maar ik denk dat ik niet degene ben die hier een cursus statistiek voor nodig heeft. Ik zal het uitleggen. De variatie verkleinen van een variabele levert geen andere gemiddelde waarde op als de relatief positieve waardes minder positief worden en tegelijkertijd de relatief negatief waardes minder negatief.

Als echter alleen de relatief positieve waardes minder positief worden, wat het geval is als de overopererende ziekenhuizen minder gaan opereren en de normaal opererende niet méér, dan verandert de gemiddelde waarde natuurlijk wel degelijk.

V.w.b. de demografische variabelen ga ik er van uit dat het ZN-onderzoek voor de meest duidelijke gecorrigeerd heeft, zoals leeftijd. Als dat niet het geval zou zijn geweest hadden de bewuste ziekenhuizen dat vast als argument gebruikt om het rapport te bestrijden.

Mr. R. M. Dalmijn

25 februari 2013

Opvallende bijdrage van man of vrouw Jansma.

Waar is het onderzoek onder Utrechtse studenten geneeskunde te vinden??

Misschien is het de reageerder aan te bevelen op een later moment de vruchten van zijn onvrede nog eens te bespiegelen om in een tweede reactie van zijn / haar hand de nuance van het gelouterde brein nog eens onder onze aandacht te brengen.

Van meurs

25 februari 2013

Ik ben zelf geen bekende in de zorg wereld maar vond je artikel een hele interessante, gewoon plain old wiskunde.
Maar wat ik hier uit proef en zeker ook na het kijken vanavond naar de vpro over de thuiszorg. Laat vooral de ziekenhuizen het zelf gaan regelen in plaats dat de verzekeringen het model opleggen. In het voorbeeld van de thuiszorg zelf laten regelen door de verantwoordelijke alpha hulp kreeg elke patient de juiste zorg tegen een kostenreducite van 30 % dus verkeraars daag de ziekenhuizen een jaartje uit om het zelf te regelen, wie weet.

Mitrasing

25 februari 2013

Specialist straks tegen patiënt: "om de door CZ geconstateerde praktijkvariatie terug te dringen verwijs ik u naar mijn collega op 2 uur rijden van mijn ziekenhuis...."
Stukje marktwerking erbij.

Ruud Kuhn

26 februari 2013

Wat in de hele discussie opvallend onderbelicht blijft, is dat praktijkvariatie natuurlijk twee kanten op werkt: als het GEMIDDELDE schroefje wel 50,000 millimeter lang is, moet er tegenover ieder schroefje dat te lang is, een schroefje staan dat te kort is. Met andere woorden: als de heer Van den Heuvel gelijk heeft en het praktijkvariatie-paradigma inderdaad geldt, dan worden er dus ook 25.000 mensen onterecht NIET geopereerd. Dat komt op mij wat ongeloofwaardig over, maar ik ben geen deskundige, dus misschien kan de heer Van den Heuvel daar nog iets over zeggen.

En inderdaad; laten we het over de indicatiecriteria voor bepaalde ingrepen nog eens hebben met elkaar. Bijna alles kan, maar dat betekent toch dat ook alles maar moet kunnen???

Alberts

26 februari 2013

Natuurlijk wordt er vaak onterecht niet behandeld. Bijvoorbeeld omdat een patiënt te laat in het ziekteproces komt, of omdat de klachten verkeerd beoordeeld worden, of omdat een patiënt niet behandeld wil worden.
Dhr van den Heuvel slaat met deze blog wel degelijk spijkers met koppen!

Wim van der Meeren

26 februari 2013

Beste Jaap, je zit er stevig naast.
Ten eerste: praktijkvariatie, zorgvolume en indicatiestelling zijn niet hetzelfde en dat beweert CZ ook niet. De afwijkingen die CZ constateert in de praktijkvoering worden pas meegenomen boven het 75e percentiel. Je kunt discussie voeren over de vraag of dat het 70e of 80e percentiel moet zijn, maar onze benadering is statistisch zeer verdedigbaar.
Ten tweede beweert CZ niet dat specialisten er op schandalige wijze een potje van maken. Wij beweren slechts dat onze cijfers kloppen en op zijn minst aanleiding zijn voor een goed gesprek.
Soms zal de variatie te verklaren zijn, vaak ook niet.

Vaak is het fenomeen als een probleem besproken, het wordt expliciet genoemd in het regeerakkoord, wij gaan er constructief aan werken.
Dus Jaap: iets langer nadenken voordat je zo venijnig reageert.

de Jong

26 februari 2013

Artsen zijn toch ook afhankelijk van het aanbod van patienten. Als er een winter is met veel ijs is het niet de schuld van artsen dat er 36.000 meer fracturen behandeld moeten worden door schaatsongelukken. Wij plannen geen griepepidemieen of EHEC-uitbraken. Wij bepalen niet wanneer de patient naar de dokter gaat met zijn klachten.
Een reumapatient ligt na een heupoperatie langer dan gemiddeld in het ziekenhuis. Er zijn genoeg redenen te verzinnen voor variatie in behandelduur. Maatwerk brengt variatie met zich mee. Een ziekenhuis is geen koekjesfabriek.

Hans Feenstra

26 februari 2013

Dag Jaap, ik ben het zoals wel vaker, zeer met je eens, misschien wel meer dan ooit. Zal er zelf in mijn weblog, en misschien ook wel in een ingezonden artikel, aandacht aan besteden. Ben je teruggekomen op je besluit om niet meer te bloggen???
Maar even serieus, datgene wat CZ nu aanslingert is op zich boeiende stof, maar de manier waarop, is een goede indicatie voor de debilisiering van het zorgdebat waar elke rationalisatie soms zoek lijkt. Het gaat meer over schuldvraag toewijzen en onnodige kosten benoemen dan om gezamenlijk kwaliteit te verbeteren zoals Porter ons ooit voorhield in de Groenoordhallen in Leiden eind 2005.

Knotnerus

26 februari 2013

Uit de reactie van Wim vd Meeren blijkt dat CZ alleen wil agenderen. Dat is prima. Maar dan moet er natuurlijk wel een oplossingsrichting worden aangeboden.

Het probleem met deze benadering van CZ is dat ze geen instrumenten biedt aan de specialisten die zich nu afvragen of ze teveel ingrijpen. Wat dat betreft heeft dhr vd Heuvel groot gelijk als hij de aandacht richt op de indicatiecriteria: Daar zit namelijk het concrete instrument voor de specialist.

En dat brengt ons opnieuw op het gebied dat kennelijk ook CZ liever niet expliciet betreedt: Wanneer zeggen we "nee" tegen de patiënt die toch graag wordt geholpen?

Nitert

26 februari 2013

Allereerst een compliment voor het oproepen van zoveel discussie. Graag draag ik ook mijn steentje bij door een aantal kritische vragen en opmerkingen.

Allereerst moeten we ons denk ik afvragen of we de zorgverlening wel alleen met statistiek willen benaderen. Draait het hier alleen om economie? Of draait het ook om verschillende sociale en ethische normen. Mijns inziens lijkt variatie in zorgverlening inherent aan variatie van de mens. Ik kan u met een aantal variabelen vermoeien waardoor zorgduur langer of korter kan uitvallen, maar het lijkt me dat u deze er zelf bij kunt verzinnen. Willen we onszelf wel standaardiseren omdat het nu eenmaal geld bespaart? En dan een nog grotere hamvraag: bespaart het dan daadwerkelijk wel geld?

Bij deze discussies bekruipt mij altijd een onbehaaglijk gevoel: wordt er niet te veel met tunnelvisie gekeken, namelijk besparing? Ik hoor meestal weinig over financiële korte- en lange termijneffecten van dit soort 'ingrepen'. En dan heb ik het vooral ook over multidisciplinaire gevolgen. Bijvoorbeeld: betekent de eerstelijn GGZ dichtdraaien daadwerkelijk een besparing als dat betekent dat tweedelijnsproblematiek daarmee toeneemt?

De door dhr Jansma vermeldde 'eindeloze' onderzoeken van partijen die volgens mij een dikke financiële bias hebben zeggen mij als wetenschapper werkelijk waar niets. Het lijkt mij dat onafhankelijk onderzoek of onderzoek gedaan door een groep wetenschappers met verschillende belangen meerwaarde heeft in deze. Het is wat mij betreft een geval van wetenschappelijk onderzoek als excuus gebruiken om ten bate van eigen begroting veranderingen door te voeren.

Het feit dat zorgverzekeraars willen standaardiseren lijkt me dan ook uit eigenbelang: hoe meer standaardisatie hoe minder schattingsfouten en hoe meer deze bedrijven kunnen zeggen over hun eigen begroting. Hoe lager de kosten, hoe hoger de winst. En ja....er zijn zorgverzekeraars die miljoenen winst boeken, ten koste van.... operaties??

De grootste hamvraag is echter: wanneer is een operatie 'onnodig'? Welke criteria zijn daar op losgelaten?

Bal

27 februari 2013

Inderdaad goed dat deze discussie gevoerd wordt. Net als over zoveel andere onderwerpen is het debat over kwaliteit en kosten maar al te vaak vel te plat en wordt teveel verwacht van simpele instrumenten. Praktijkvariatie is een heel complex onderwerp dat al heel lang bij ons is en ondanks alle inspanningen die er in gestoken worden (hoelang hebben we het al over standaardisatie?) ook nog wel even zal blijven. Voor een deel omdat het inderdaad gewoon een statistisch feit is dat er altijd variatie zal bestaan.

Het is natuurlijk prima dat CZ praktijkvariatie opnieuw ter discussie stelt, maar waar de verwachting vandaan komt dat er 25000 teveel ingrepen worden gedaan in plaats van 25000 te weinig is mij een raadsel. Iedereen die een beetje in de richtlijnenliteratuur zit weet dat er zeker zoveel over- als onderbehandeling is. Terugdringen van variatie gaat dus ook zeker niet zomaar tot besparingen leiden. Wie wil besparen moet inderdaad grenzen stellen (dit willen we nog wel en dat niet meer) of gewoon de prijzen verlagen (en het gevecht met zorgbestuurders daarover aangaan). Kwaliteit is helaas maar al te vaak en schaamlap op die lastige discussies aan te gaan. Ik snap overigens best dat het voor een individuele verzekeraar lastig is die discussie te openen.

Indicatiecriteria zijn overigens een noodzakelijk middel, maar niet voldoende. Dat soort criteria zijn er immers al volop en leiden lang niet altijd ook tot veranderingen in de praktijk. Beter is dan aanvullend te investeren in registraties en andere vormen van feedback. Het bewijs dat professionals hun handelen aanpassen als ze vergelijkend materiaal hebben stapelt zich op en het zou goed zijn als verzekeraars meer inzetten op dit soort middelen.

Gert Westert

27 februari 2013

Van de Heuvel's bijdrage lijkt bedoeld als rookgordijn en bagatelliseert hiermee het vraagstuk van de onnodige zorg dat CZ als inkoper inhoud geeft. Inhoudelijk is deze blog niet trefzeker. Bij kwalitatief goede zorg moeten we twee zaken niet verwarren: de goede dingen doen en de dingen goed doen. Van den Heuvel suggereert (titel) dat CZ beide door elkaar haalt. Voor "dingen goed doen" helpt - vooral bij hoog complexe zorg, de volume indicator (Practice makes perfect). Bij het eerste "de goede dingen doen", is het afromen van hoog volume in het geval van discutabele en laag complexe zorg (de meeste van de twaalf gekozen operaties vallen in deze categorie) een prima strategie. Hier geldt: blijf kritisch op de indicatiestelling en verlaag deze niet (om reden van zorgproductie). Zorgverzekeraars gaan het gesprek aan en kiezen hierbij niet een strenge grens (bovenste kwartiel): 5% onnodige zorg lijkt hiermee aan de voorzichtige kant. Zolang we het resultaat van zorg niet systematisch vastleggen is praktijkvariatie een signaal dat alarmeert en vraagt om nader onderzoek. In ieder geval een gesprek, waarin de bewijslast bij de zorgverleners ligt. Laat maar zien hoeveel waarde dit voor patiënten heeft. Niks mis mee.

Frank Conijn

27 februari 2013

@ Knotnerus (en dus ook @ Wim van der Meeren):

Ondanks dat CZ statistisch voorzichtig te werk gaat en de conclusies bepaald niet zomaar mogen worden genegeerd, zijn er inderdaad betere instrumenten (nodig).

Het gaat uiteindelijk om de kosteneffectiviteit, wat wil zeggen de prijs per procentpunt klachtenverbetering. De prijs is voor zorgverzekeraars makkelijk te achterhalen, maar de klachtenverbetering niet.

Daarvoor heb je een kwaliteitsassessment nodig dat voor de nodige verstorende variabelen corrigeert. Zo'n assessment staat op beschreven op www.gezondezorg.org/kwaliteitsassessment.php. De eraan gekoppelde Universele Ziektelastschaal is kortgeleden aangeboden aan voorzitter Jan Kimpen van het Kwaliteitsinstituut (nog geen antwoord gehad).

Menno Visser @mennoRvisser

1 maart 2013

@Bal: uw laatste alinea raakt m.i. de kern: #metenisweten, dus inzicht in registraties + feedback = toename van veranderbereidheid bij professionals.

Dit maakt de overige discussies niet minder waardevol, maar legt focus op data die wél beschikbaar is. Daarmee kunnen nl. vervolgstappen gezet worden. Dan kan er toegewerkt worden naar het beantwoorden van complexe vragen zoals 'Wanneer is een operatie onnodig?' en 'Welke variabelen faciliteren het redelijk objectief sturen op output (zijnde bijv. klachtenverbetering of 'weer gezond')?'

@mennoRvisser

1 maart 2013

1/2. Een voorstel om focus aan te brengen in de discussie a.d.h.v. twee vragen:

Vraag 01. Redenerend vanuit de kwaliteit van zorg voor de 'klant’: hoe komen bestuurders, maatschappen en verzekeraars dichter bij elkaar?

Aanzet antwoord 01.
- Op macroniveau: om te voorkomen dat onze kinderen door oplopende kosten (o.a. babyboom-effect) in 2035 niet meer naar school kunnen, moeten zorgkosten à 90 miljard omlaag.
- Op microniveau: door sturing op zowel de variabele kosten van Zorgproducten als op de hoeveelheid én de praktijkvariatie binnen de Zorgprofielen blijven marges onder controle. Zo vertoont uw Feeder/Bleeder-analyse geen grote uitschieters. ZKH (Jaap en Hans) blij, verzekeraars (Wim) blij… Bovendien faciliteert de combinatie van (a) inzichten in de werkelijke kosten en (b) de ontwikkeling van zorgprofielen (c) het bepalen van het assortiment. En als een ZKH daar bewuste en onderbouwde keuzes in maakt is ook VWS (Schippers) blij…

Menno Visser @mennoRvisser

1 maart 2013

2/2
Vraag 02. Op welke manier stuurt controller op de variabele kosten die een specialist maakt in zijn productie, zónder te botsen op inhoud van zorg?

Aanzet antwoord 02. Sparren op inhoud vereist respect voor expertise: de specialist gaat over zorgactiviteiten en praktijkvariatie, de controller gaat over (variabele) kosten en stuurt op efficiëntie.

Top