BLOG

Medische besluitvorming kent vijftig tinten grijs

Medische besluitvorming kent vijftig tinten grijs

Zorgverzekeraar CZ gooide de knuppel in het hoenderhok. Na hun bericht over de 25.000 onnodige operaties, brak de verwachte discussie los.

De Orde van Medisch Specialisten (OMS) reageerde direct. Ze ontkende de invloed van volumeprikkels en wees op het belang van richtlijnen en het toepassen ervan door artsen. De NPCF reageerde met de eis voor meer transparantie over onnodige operaties, en volksvertegenwoordigers uit de Tweede Kamer kwamen met een voorstel om specialisten niet alleen te betalen voor operaties, maar ook voor gesprekken. Kijk- en luistergeld noemt CZ voorman Wim van der Meeren dat.

Overbehandeling

Overbehandeling staat al langer op de agenda van het publieke debat. In de zomer van 2012 opende adviesbureau Booz & Company de discussie met het rapport Kwaliteit als Medicijn en stelde dat betalen voor kwaliteit de zorg beter en betaalbaarder kan maken. Hoogleraar Gert Westert wees op het belang van praktijkvariatie en verwacht dat meer inzicht hierin leidt tot minder onnodige ingrepen.

Medische besluitvorming

Veel mensen denken dat overbehandeling en praktijkvariatie niet voor zouden mogen komen. Er zijn toch duidelijke richtlijnen die zeggen wanneer je wel of niet moet opereren? Die gedachtelijn klinkt redelijk maar klopt jammer genoeg niet. Ondanks het bestaan van richtlijnen is medische besluitvorming bijna nooit zwart of wit, maar bevat wel vijftig tinten grijs. Bewijs uit de medische literatuur is gebaseerd op groepen en is niet altijd eenduidig. Daardoor is het lastig toepasbaar voor die ene unieke persoon in de spreekkamer. Die is geen gemiddelde van een groep is, maar een mens met een variëteit aan symptomen, waarden, behoeften, voorkeuren en persoonlijke omstandigheden.

Al die tinten grijs pleiten voor meer aandacht voor besluitvorming. Die moeten we verbeteren, meten en belonen. We moeten niet blijven hangen bij de kwaliteit van de verrichting, maar ook kijken naar de kwaliteit van de besluitvorming, de onderschatte dimensie van kwaliteit van zorg. Het gaat er immers niet alleen om de dingen goed te doen, maar vooral ook om de goede dingen te doen.

Complexiteit

Om de volgende stap te maken zijn zowel professionals, patiënten en verzekeraars nodig. Door de complexiteit van medische besluitvorming is ten eerste de passie en kennis van artsen essentieel. Zij zijn opgeleid voor het maken van moeilijke besluiten en zijn de experts van ziekte en behandeling. Maar ook de rol van patiënten is cruciaal. Als experts van hun eigen leven kunnen zij als geen ander hun persoonlijke context agenderen. En steeds meer onderzoek laat zien dat hun betrokkenheid leidt tot wijzere besluiten, die de zorg niet alleen beter, maar ook goedkoper maken. Tot slot zijn ook verzekeraars nodig. Zij kunnen initiatieven, die de kwaliteit van de besluitvorming verbeteren, belonen. Dus niet alleen betalen voor het volume van verrichtingen, maar ook voor de kwaliteit van de besluiten.  

Er is veel af te dingen op de 25.000 onnodige operaties van CZ, maar daar gaat het niet om. Veel belangrijker is dat mensen wijze besluiten willen over hun kostbaarste bezit, hun eigen gezondheid. Door de kwaliteit van de besluitvorming te verbeteren en te belonen, kunnen we op dat vlak flinke stappen gaan nemen.

Jan Kremer
Gynaecoloog, hoogleraar patiëntgerichte innovatie, UMC St Radboud 

 

15 Reacties

om een reactie achter te laten

Booij

27 februari 2013

Ik ben het volledig eens met collega Kremer. Beleidsmakers en verzekeraars gaan teveel uit van eenvormigheid en maakbaarheid van mens en geneeskunde. De grote variabiliteit binnen een ziektebeeld maakt eenvormigheid in therapie onmogelijk. Wel is het tijd dat er iets wordt gedaan aan de grote regionale verschillen in diagnoses en daaruit voortvloeiende behandelingen, die naar mijn mening wijzen op verschillen in opleiding.

Dohmen

28 februari 2013

De idee dat patiënten wijze besluiten nemen over hun gezondheid is nog wel te bestrijden. Veel patiënten besluiten op basis van bereikbaarheid of nabijheid van een ziekenhuis in plaats van op basis van de kwaliteit van de geleverde zorg. Ik zou daarom nog wel vragen willen stellen bij de uitgangspunten die hier worden gesteld:
- Willen patiënten de kwaliteit van besluitvorming daadwerkelijk verbeteren?
- Willen verzekeraars en zorgverleners hier daadwerkelijk aan meewerken?
Zie ook http://incontrolmanagement.wordpress.com

Jan Kremer

28 februari 2013

Dank voor de reacties.
Ik denk overigens dat patienten wel degelijk een betere kwaliteit van de besluitvorming willen hebben. En ik denk ook dat ze willen dat besluiten maatwerk zijn op hun persoon. "Ik ben geen gemiddelde van een groep" zei ooit een patient tegen mij. En ik denk dat patienten daarom zelf ook een rol wil spelen in de besluitvorming. Zie hun enthousiasme over "shared decision making" projecten.
We moeten patienten niet onderschatten, ze kunnen en weten meer dan we denken. Als professionals moeten we ze leren te vertrouwen. Dan blijkt vaak dat ze hele wijze besluiten kunnen maken. De sfeer van wantrouwen ("ik wil die behandeling, maar u geeft die mij niet") verdwijnt en acceptatie van de onmogelijkheden van het leven wordt dan groter.

van Loon

28 februari 2013

Beste heer of mevrouw Dohmen,
De meerderheid van de 'patienten' (mensen) wil graag 'shared decision making', zo blijkt uit onderzoek. Zowel kwaliteit besluitvorming door professionals (z.n. consultatie collega en binnen MDO) als kwaliteit besluitvorming samen met patient is belangrijk. En patienten zijn absoluut bereid verder te reizen als de kwaliteit van de zorg elders beter is. Zie bijv onderzoek programma Kwaliteit in Zicht (samenwerkende patientenorganisaties): http://www.npcf.nl/images/stories/dossier/KwaliteitinZicht/110919%20rapport%20meldactie%20keuzehulpmiddelen%20%20vragenlijst%20def.pdf
Specifiek voor de kankerzorg is slechts 3% vd mensen geraakt door kanker NIET bereid verder te reizen als de kwaliteit vd zorg elders beter is. Onderschat uw medemens niet, zou u zelf waarschijnlijk ook zeer onprettig vinden als u op de 'patient-stoel' zit. Laat het gewoon onderwerp van gesprek zijn tussen arts en patient; hoe kunnen wij samen goede keuzes maken?

Wim van der Meeren

28 februari 2013

Jan, Je maakt een belangrijk punt: shared decision making, met goed geinformeerde patienten is de weg.
Eigenlijk is er maar een echte rechtvaardiging voor medisch ingrijpen: verbetering van de kwaliteit van leven voor die patiënt. En de enige die weet wat dat betekent is die patiënt. De dokter voegt slechts kennis toe en staat de patiënt terzijde. (wel cruciaal hoor, die kennis).

Arnout Orelio

28 februari 2013

Beste Jan,

Dankjewel voor deze blog. Fijn dat je enkele een van de problemen in de zorg kleiner en concreter maakt (ipv groot en algemeen). Daar vervolgens kennis aan toevoegt over mogelijke oorzaken en bijbehorende maatregelen.

Als we jou voorstel zouden doorvoeren, sturen op kwaliteit van de besluitvorming, dan is het belangrijk dat we ons vergoedingssysteem daarop aanpassen: besluitvorming ('diagnose') is een aparte dienst en zal dus apart vergoed moeten worden. Einde van DBC?

Niehof

28 februari 2013

Een prikkelende titel en hoe waar. En wat een lastige dilemma's. Op overstijgend niveau geeft een medisch specialist de risico analyse en doet de risico communicatie en ligt het risico management bij de cliënt/patiënt. Nu zijn er veel patiënten die deze rol niet willen en blijven bij 'dokter zegt u het maar'. De andere kant die ik mee maak in de begeleiding van vrouwen met borstkanker is dat medisch specialisten/verpleegkundigen (lees het zkh systeem) de rol van risicomanagement niet lijken te gunnen aan vrouwen. Slechte cq onvolledige informatie voorziening; 'we' gaan na de operatie chemo doen...Alsof je vanuit je eigen context daar zelf niet een beslising over zou willen nemen. Natuurlijk speelt hier het 'managen' van kwetsbaarheid een hele grote rol. Wellicht dat ook zkh daardoor verleid worden om meer naar zich toe te trekken dan noodzakelijk/wenselijk is.
Het vraagt moed en rolbewustzijn zowel van zorgprofessionals als van patiënten om hun rol goed te vervullen.
Zeker bij de behandeling van borstkanker mag er meer
ruimte komen voor 'vijftig tinten grijs', meer aandacht voor het esthetische en de seksualiteit als sterke levenskracht.

Sjoukje Niehof
Directeur Stichting Noadin voor vraaggestuurde borstkankerzorg.

Elke de Quay

28 februari 2013

Zou iedereen deze blog als voorbeeld nemen, dan zou de zorg een stuk dichter bij het optimale komen!

De dokter neemt een besluit, de patient voert het uit is nóg meer een utopie dan de eerste zin uit mijn reactie!

Als patient valt er al genoeg weg, laten we alsjeblieft zijn rol als mens met input en mede-verantwoordelijkheid voor behandeling en kwaliteit van leven respecteren.

Informed consent is niet voor niets een wettelijk vereiste.

Jan Kremer

28 februari 2013

Dank weer voor de feedback, goede aanvullingen. De grote vraag is natuurlijk hoe we die besluitvorming gaan verbeteren.
Het vertrouwen in elkaars rollen is daarbij de eerste stap.
Daarnaast moet er ruimte en middelen komen voor patienten om hun rol op te pakken (bijv keuzehulpen, trainingen) en moeten er misschien wel twee soorten dokters komen: degene die goed zijn in besluiten (en ook geen economisch belang hebben bij het uiteindelijk besluit zelf) en degene die goed zijn in het uitvoeren van de besluiten. Vergt volgens mij verschillende competenties.
Tot slot hoeft het volgens mij niet het einde van de DBC's te betekenen. Ook met het huidige model kunnen we al een eind komen door activiteiten die leiden tot betere kwaliteit van de besluitvorming te laten belonen door zorgverzekeraars. En dat kan misschien wel uit het bespaarde volume... Je zou dat kunnen doen met een soort kwaliteit DBC's (naast volume DBC's) waarbij prijs en product vrij zijn en overgelaten worden aan verzekeraar, zorgverlener en patient.

Frank Conijn - www.gezondezorg.org

28 februari 2013

Shared decision making heeft -- uiteraard, zou ik wil zeggen -- een positieve invloed op het effect van het zorggebeuren. Maar dat effect is veel kosteneffectiever, en naar mijn mening veel accurater, te meten via uitkomstmeting, d.w.z. meting van het klachtenverloop en de patiënttevredenheid.

Immers, anders zou men van elke arts toch al gauw zo'n 5 tot 10% van de patiëntendossiers moeten lichten, die dossiers grondig moet bestuderen en vervolgens met de arts én de patiënt moeten bespreken. Want we zijn het er wel over eens dat we clinici niet in een keursleuf van de richtlijnen moeten persen, dus er kan niet simpelweg gekeken worden of er wel aan de richtlijnen is voldaan.

Voor hoe het klachtenverloop op een vlotte en accurate manier te meten is, zie www.gezondezorg.org/kwaliteitsassessment.php.

Overigens klopt de stelling niet dat Booz & Company, de consultancy waar oud-minister Klink werkt, de discussie hierover vorig jaar zomer opende. Eind 2011 heeft de Tweede Kamer al de motie-Smilde c.s. aangenomen waarin het kabinet opgedragen werd om uiterlijk 2020 uitkomstfinanciering te hebben gerealiseerd. De motie werd zelfs bijna unaniem aangenomen, 133 - 17.

E.Kriek

28 februari 2013

Als huisarts zou ik het mij hier makkelijk kunnen maken, door vol trots te stellen dat ik per dag minstens 40 shared decisions maak, samen met mijn patiënt/ client/zorgconsument.
Zo werkt het helaas niet altijd.
Ik snap het betoog van collega Kremers echter heel goed, en ik waardeer het.
Wat ik wel lastig vind, is de scheiding die wordt geadviseerd tussen specialisten-besluitvormers en specialisten-uitvoerders.
Volgens mij levert dit onwerkbare situaties op voor huisarts, cliënt en maatschappen.
Maar wellicht zie ik dingen over het hoofd?

E.Kriek

28 februari 2013

Sorry!
Niet Kremers maar Kremer.
Boodschap blijft hetzelfde.
( alsof men nooit problemen heeft met mijn achternaam! ;-) )

Niendieker

28 februari 2013

Beste Jan, zeer eens met jouw betoog. Voor shared decision making zou de relatie tussen de patiënt en de zorgprofessional centraal moeten staan (niet alleen de patiënt dus) en moet er ruimte zijn voor de dialoog zijn. In deze relatie worden immers de kwaliteit en ook de kosten van de zorg bepaald. In de richtlijnen ontbreekt het aan een zorgvuldige afweging van deze twee elementen en eigenlijk hebben beide onvoldoende inzicht in deze elementen. De zorgverzekeraar heeft zeker (nog) onvoldoende inzicht en het systeem waarin wat we nu hebben geeft perverse prikkels met onnodige diagnostiek en behandeling als gevolg. Praktijkvariatie 1 op 1 hiermee koppelen wekt volgens mij een verkeerde suggestie, zeker in een zorglandschap waarin we ook naar concentratie willen.
Vooralsnog lijkt jouw betoog een ideaalbeeld voor de zorg maar hopelijk geen utopie. Ik ben nu zo'n 12 jaar actief in de zorg en het initiëren en implementeren van zorginnovaties en zie gelukkig veel initiatieven om dit ideaalbeeld wat dichter bij te brengen. Ik ontmoet bijzonder veel doktors en verpleegkundigen die met hart&ziel aan meewerken. De belangrijke vraag dient zich dan aan hoe we de zorg dan moeten organiseren om wat dichter bij dit ideaalbeeld te komen. Het begint inderdaad met het belonen van deze initiatieven en door deze zorginnovaties op een positieve wijze profileren. Het vraagt immers veel moed van artsen en verpleegkundigen om uit het huidige systeem (of soms gevangenis) te stappen. De knuppel in het hoenderhok gooien is soms zeer nuttig maar dit allen creëert geen ander gedrag.
Diagnostiek en behandeling volledig loskoppelen zou niet praktisch zijn (en onmogelijk in acute situaties) maar een zorgvuldige afwegingsmoment (regie huisarts!?) als ook een evaluatiemoment ontbreken nu in het proces en daarmee de randvoorwaarden voor duurzame sturing en ook continue verbetering van het zorgsysteem.
Hans Niendieker

E.Kriek

28 februari 2013

@ Niendieker en Kremer:
Ik spreek namens mijzelf; toch is het mijn indruk dat veel huisartsen positief staan ten aanzien van ( gestructureerd) overleg 1e- 2e lijn, waar het gaat om het beleid van gezamenlijke patiënten.
Ik hoop oprecht dat o.a. CZ meeleest, en samenwerking tussen 1e en 2e lijn wil faciliteren..
Een M&I "overleg eerste en tweede lijn" moet toch denkbaar zijn?
Anno 2013 wordt de huisarts geconfronteerd met een consulttarief van 8 Euro 67 voor 10 minuten.
Met hard werken/produceren levert dit dus een uurtarief van ruim 50 Euro op.
Iets in mij zegt dat investeren in deze vorm van samenwerking "pound wise, en penny foolish" zal zijn.

van Loon, NFK

20 maart 2013

Zie in het verlengde van deze blog, mijn blog over gedeelde besluitvorming op Zorgkaart Nederland: http://blog.zorgkaartnederland.nl/2013/03/it-takes-two-to-tango/

(geplaatst 20 maart 2013 )

Top