BLOG

Landelijk meldpunt biedt schijnveiligheid

Landelijk meldpunt biedt schijnveiligheid

Wim de Bie maakt in 2001 een aantal televisieprogramma’s voor de VPRO, De Bühne Van De Bie. Met zijn vriend Kees van Kooten is hij dan al een aantal jaren gestopt. Hij speelt als vanouds verscheidene typetjes. Een van de sketches gaat over de bijna-ongevallenraad.

Uitzending Gemist bestaat dan nog niet. Ik bestel de videoband en jarenlang vertoon ik tijdens trainingen als intermezzo dat ene satirische filmpje. De Bie speelt directeur Piet Hageman van die raad. Hij geeft tal van voorbeelden uit zijn omgeving, het vervangen van lampen en het snoer van de stofzuiger, voorvallen die net niet hebben geleid tot een ongeval. De hele dag door gaat de telefoon en steeds bedankt hij de beller met hun meldingen. Van alles maakt hij aantekeningen. Aan het eind van het filmpje loopt hij gearmd met zijn vrouw naar een rotonde vlak bij hun huis. Zij heeft bloemen bij zich. Samen vieren ze dat – sinds zij een jaar geleden voor die rotonde hadden gezorgd – er geen enkel ongeval meer heeft plaatsgevonden op dat kruispunt. Melden mensen, zegt hij af en toe in de camera. Alles melden, want daar kunnen we veel leed mee voorkomen.

Persiflages zijn leerzaam, zij werpen een ander licht op de werkelijkheid. Het melden van incidenten is in Nederlandse zorginstellingen al tientallen jaren een gewoonte. Iedere instelling organiseert dat melden op zijn eigen manier; met eigen vragenlijsten, met eigen digitale hulpmiddelen en vaak met commissies. Er is hier en daar wel eens gepoogd om tot een landelijke databank te komen, maar dat is nooit een succes gebleken. De redenen zijn duidelijk: instellingen hangen liever niet aan de grote klok wat er bij hen misgaat. Voor je het weet ontstaan er ranglijsten van instellingen met de meeste valincidenten en medicijnfouten, terwijl iedereen weet dat dit geen enkele betekenis heeft, omdat een melding niets zegt over wat er feitelijk gebeurt. Het is vanzelfsprekend anoniem, maar waarom zou iemand iets melden dat op een grote landelijke berg met data belandt?

Meldweek

In 2010 organiseerde IQ Healthcare samen met Zorg Voor Veilig de eerste landelijke meldweek patiëntveiligheid in de eerstelijn, bedoeld om inzicht te krijgen in de (on)veiligheid in de eerstelijns zorg. In 2011 is deze meldweek herhaald, deze keer ook met CMR (Centrale Medicijnfouten Registratie) als partner. Het aantal meldingen valt de onderzoekers tegen. Het rapport over deze meldweek stelt dat het melden in een landelijke databank – natuurlijk anoniem – kan bijdragen aan een grotere patiëntveiligheid.

Veiligheid is gedrag

Dat is nog maar de vraag. Meer veiligheid ontstaat niet wanneer wetenschappelijke onderzoekers een grote hoeveelheid landelijk verzamelde data statistisch bewerken en daar grafieken van maken. Veiligheid is gedrag. Van individuen en van teams waar zij deel van uitmaken. Iedere instelling is anders, iedere praktijk verschilt van de rest, elk team heeft zijn eigen ritme, afspraken en sfeer. In die context vindt het plaats: het besef, de verwondering en de prikkel om de risico’s voor wie dan ook op te sporen, te kennen, met elkaar te delen en daar de goede dingen mee te doen. Zelf rechtstreeks invloed uitoefenen op de kwaliteit en veiligheid van je eigen werk. Een landelijke databank met incidentmeldingen is geen bron waaruit werkers in de praktijk gebruik van zullen maken.

Gedoemd te mislukken

Een voortzetting van die beide meldweken heeft zich aangekondigd: CMR, intussen een stichting geworden, roept sinds kort instellingen op mee te doen met een pilot om te komen tot een meldformulier dat bedoeld is om een landelijke databank op te zetten van incidentmeldingen. Hier is ongetwijfeld veel geld mee gemoeid. Op voorhand kan al gezegd worden dat dit project gedoemd is om te mislukken.

Verbeterpotentieel

Wat meer kans van slagen heeft om landelijk te delen is het verbeterpotentieel in onze zorginstellingen. De meeste verbeteringen zijn een gevolg van incidenten of bijna-incidenten. Die gebeuren nu eenmaal. Maar hoe inspirerend kan het zijn om te zoeken naar oplossingen die elders al zijn bedacht om je eigen problemen eens op een andere manier aan te pakken?

Cijfers

Aan het eind van het filmpje van Wim de Bie verschijnen onder in beeld wat cijfers. Ruim 7 miljoen meldingen van bijna-ongevallen die binnenkwamen in het voorgaande jaar. Wetenschappelijke instituten zouden hun vingers aflikken bij zulke aantallen in een landelijk meldsysteem.

Jacques de Bekker
Oprichter Triaspect, instituut voor veilig verbeteren

1 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

11 maart 2013

Tjonge Thomas, een reactie onder eigen naam! Is weer eens wat anders!

Top