BLOG

Zorgstelsel verklaart verzekerde wilsonbekwaam

Zorgstelsel verklaart verzekerde wilsonbekwaam

De restitutiepolis moet verdwijnen, de second opinion is ook twijfelachtig en hoe het precies met de declaraties van de behandeling zit mag Joost weten.

De burger krijgt doorlopend te horen dat de kosten in de gezondheidszorg onverantwoord stijgen en pakketverkleining en hogere eigen bijdragen onontkoombaar zijn, maar de burger staat in het zorgstelsel buiten spel. Als het aan de politiek ligt, beperkt de keuzevrijheid van zich binnenkort tot het kiezen van een verzekeraar. Een beetje kort door de bocht gezegd, is de verzekerde in het stelsel een beetje wilsonbekwaam verklaard.

De doolhof die bekostiging heet

In 1974 waren de kosten van de huisarts voor een bevalling thuis 470 gulden (wie wat bewaart, die heeft wat) en voor betaling door de zorgverzekeraar was het fiat van de verzekerde nodig. Ouders van nu hebben geen idee wat een bevalling kost wanneer er een arts aan te pas komt. Van de verzekeraar krijg je alleen een nota wanneer een eigen bijdrage of het eigen risico in het geding is. Wil je als verzekerde achterhalen wat een behandeling heeft gekost, kun je bij je verzekeraar op de website op zoek gaan om vervolgens in de doolhof van codes te verdwalen. In de zorg winden partijen er graag doekjes om, maar Menzis-topman Roger van Boxtel maakte daarop vorige week een uitzondering. Begrijp ik hem goed dan zijn we opgezadeld met een bekostigingssysteem dat bij declaraties misbruik in de hand werkt, dat leidt tot onnodige bureaucratie en dat de rol van verzekerden als kritische zorgconsument onmogelijk maakt.

Keuzevrijheid is kostenopdrijvend

Als het aan de minister ligt wordt de restitutiepolis aan banden gelegd. De bij de invoering van het zorgstelsel gepresenteerde keuzevrijheid van artsen, en daarmee samenhangend de restitutiepolis als alternatief voor de natura-zorgpolis, werkt nadelig voor verzekeraars als zorginkopers, zo is de redenering. De verzekerde die keuzevrijheid wil, drijft de kosten op en dus moet hij daarvoor betalen. Dat is al het geval bij de huidige keuze voor een restitutiepolis, maar als het politiek lukt, wordt die polis naar de aanvullende verzekering verbannen.

Second opinion is luxe

De second opinion dreigt uit de hand te lopen, stelt de Orde van Specialisten. Te vaak blijkt de meerwaarde te bestaan uit een bevestiging van het oordeel van de eerste diagnose. Uiteraard windt de Orde er doekjes om door het voor sommige cliënten wel mogelijk te maken, maar ten principale is de second opinion een luxeartikel en daar hebben we even geen geld voor. Het lijkt erop dat alleen de behandelaar de gelegenheid moet hebben om de zorg zo te plannen dat bij de declaratie het dbc-systeem optimaal wordt uitgeput.

'We zijn de klant volledig kwijtgeraakt'

De zorgverzekeraar is niet populair. Winsten worden niet gezien als buffers voor mindere tijden en de honorering van bestuurders draagt ook bij aan de gedachte dat de verzekerde er is voor verzekeraar in plaats van andersom. Vier grote verzekeraars –het PvdA-verkiezingsprogramma citerend- hebben 90 procent van de markt in handen en zijn daardoor min of meer regionale monopolisten.

We zijn de klant volledig kwijtgeraakt”  verzuchtte Van Boxtel. De maatregelen die op stapel staan duiden niet op een poging dat te corrigeren. De hoeksteen van het evenwicht in het stelsel tussen verzekerde, verzekeraar en aanbieder is nooit echt verankerd en wordt –als het aan de minister ligt- uit het bouwwerk verwijderd. In de zorg ben je als verzekerde al patiënt.

De kanteling

Is er een weg terug naar het evenwicht in het stelsel? De vraag is niet zozeer of het moeilijk is, maar meer of de wil er is. In de decentralisatie van de langdurige zorg is ‘de kanteling’ geïntroduceerd om de transitie naar nieuwe verhoudingen in het stelsel te duiden. Wellicht is deze term ook te gebruiken als kapstok om de verzekerde in de Zorgverzekeringswet weer wilsbekwaam te maken.

Restitutie boven natura

Dat begint met het kantelen van de restitutie- en naturapolis. Niet de laatstgenoemde, maar de restitutie moet de basis van het systeem worden. En het is aan de zorgverzekeraar om het voor de verzekerde aantrekkelijk te maken te kiezen voor een naturapolis. Dat aantrekkelijk maken kan bestaan uit vermindering van de premie, geen eigen risico, etc. In dit model moet de verzekeraar presteren ten gunste van de verzekerde en is die niet meer de onderhorige van de verzekeraar.

De verzekerde bepaalt wie betaalt

‘Ingewikkelder kunnen we het niet maken’ is uitgangspunt van het huidige systeem van bekostiging. In het declaratiesysteem is niet meer te achterhalen of er sprake is van fraude, misbruik of niet beter weten. En als het al te ontrafelen is, is de kans groot dat de terugvordering niet opweegt tegen de opsporingskosten. Door de verzekerde als enige bevoegd te verklaren een factuur voor geleverde zorg te fiatteren, wordt het systeem vanzelf eenvoudiger, want een verzekerde is niet zo gek om een in vele opzichten onleesbare of onverklaarbare nota voor akkoord door te sturen voor betaling door de verzekeraar. Een dergelijk systeem noodzaakt de stelselbouwers een model te ontwerpen dat de toets der kritiek van de verzekerde kan doorstaan en verzekeraars en aanbieders moeten weer klare zorg leveren en factureren.

Van systemen naar mensen

Zo luidt het motto van de in februari 2013 gepresenteerde beleidsagenda van de bewindspersonen van VWS. Dat motto dekt niet de lading van het beleid, maar wat niet is, kan komen.

Gerard van Pijkeren

6 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

29 mei 2013

De stukken over het beleidsproces van Van Pijkeren behoren tot de beste, maar dit stukje heeft meer weg van frustratie spuien.

Op dit moment zoeken zorgverzekeraars naar onderhandelingsmacht. Dat hebben ze nodig om doelmatig te kunnen inkopen en dat is weer nodig om het stelsel te laten functioneren. Zonder sturing van patiënten hebben de zorgverzekeraars geen onderhandelingsmacht.

De huidige aandacht voor naturapolissen is dan ook vanzelfsprekend. Mensen die graag meer betalen voor een polis die meer keuzevrijheid geeft zullen die kans zeker krijgen. De kosten van een dergelijke polis zullen wellicht fors hoger liggen dan van andere polissen, waardoor de lagere inkomens minderkeuzevrijheid zullen genieten. Dat is het werkelijke probleem, maar daar zal deze minister niet van wakker liggen.

E.Kriek

29 mei 2013

@ Dappere Anoniem:

U zegt:
"Op dit moment zoeken zorgverzekeraars naar onderhandelingsmacht" ?

Zoals:
- zorgverlener, u dient te voldoen aan A, B en C, anders krijgt u geen centen?
--zorgverlener, u dient zich aan te sluiten op het LSP, anders geen centen?
- zorgverlener, tekent u maar bij het kruisje, anders gaat u failliet?
- zorgverlener, u moet harder werken voor minder, anders heeft u een probleem?

Dappere Anoniem, u stelt dat "ze dat nodig hebben om doelmatig te kunnen inkopen" ?

Naar mijn beste weten is doelmatig inkopen niet het alleenrecht van ZN.

Sterker nog, het schijnt dat 16 miljoen Nederlanders dat dagelijks doen. Aldi, LIDL, AH, of toch ergens anders?
De zorgpremie wordt namelijk dusdanig hoog, dat ik geen geld meer overhoud voor brood en beleg!

Waarom zo nuffig wordt gedaan over "doelmatig inkopen" snap ik dus helaas niet. Daar hoef je volgens mij geen Rocket Scientist voor te zijn.

Ik hoop dus dat u mij kunt inwijden in de magie van doelmatig inkopen, en over het gebrek aan onderhandelingsmacht van verzekeraars.

Minime, non intellego.

Sonneveldt

30 mei 2013

Hulde voor Gerard van Pijkeren dat hij de vinger op een erg zere plek legt.

Voor VWS gaat het in de zorg al lang niet meer om het belang van de zorgvrager, maar gaat het - in opdracht van Financiën - nog slechts om de mantra van kostenbeheersing, waarbij de keuzevrijheid van verzekerden en de overlegvrijheid tussen zorgvrager en behandelaar (met daarin bij twijfel ook de mogelijkheid van second opion) alleen maar als kostenposten worden gezien.

Binnen de marktideologie van VWS is er geen plaats voor een afzonderlijke rol van zorgvragers, anders dan het "kiezen" voor een van de oligopolie verzekeraars, waarbij die door "inkoopmacht" beslist welke behandeling nog door welke beroepsbeoefenaar binnen de verzekering mag worden uitgevoerd. Het afschaffen van de restitutiepolis is ook niet in het belang van verzekerden, maar allen in het belang van de rekenmeesters bij VWS. De vrije artsenkeuze wordt zo een wassen neus.

Overigens heeft VWS de afgelopen jaren met het sysyematisch afknijpen van de patiëntenbeweging - iets waar Nederland ooit internationaal trots op was goede sier mee maakte - al laten weten dat ze geen behoefte heeft aan mondige patiënten. Toen in 2009 het breed gedragen advies "Wenkend perspectief" over de toekomst van de PGO-organisaties aan de minister zou worden aangeboden heeft deze geweigerd dat te accepteren, omdat voor de zorgvrager een eigen plaats in het beleidsproces werd voorgesteld. De opstellers kregen van ambtenaren van VWS te horen dat de minister het advies niet aan wilde nemen, omdat onvoldoende recht gedaan werd aan de sturende rol van verzekeraars.

De reactie van "anoniem" is ook typerend voor het trieste systeemdenken van de huidige machthebbers binnen de zorg. Des te meer waardering voor Van Boxtel die de stilte doorbreekt en aangeeft dat de systeemdenkers - bigger is better - het misschien toch niet bij het rechte end hebben. De opmerkingen van Gerard van Pijkeren zijn mij uit het hart gegrepen.

Van Nederveen

30 mei 2013

Als eenling kom je in de zorg niet ver. Daarom raad ik verzekerden aan zich te melden bij hun verzekeraar om zo invloed uit te oefenen. Zie Zorgverzekeringswet artikel 28 b.
Laten we vooral de regels die er zijn, benutten. Dat is goed voor iedereen. Minder Babylonische spraakverwarring en beter zorg!

Zwartjes

30 mei 2013

Het verhaal van Pijkeren is uit mijn hart gegrepen.
"Alles is de schuld van de marktwerking", hoorde ik ook vanavond weer op tv. We zien juist het gebrek aan marktwerking, waardoor monopolies bij zorgverzekeraars ontstaan en via selectieve zorginkoop ook monopolistische zorgaanbieders. De patiënt en de kleine zorgaanbieders hebben straks naar de pijpen van dit kartel te dansen. En dit omdat een patiënt zelf niet kan kiezen of geen factuur kan lezen? Inderdaad straks valt er niets meer te kiezen. De oplossingsrichting van van Pijkeren kan dit voorkomen.

van Oudheusden

2 juni 2013

Momenteel wordt de patiënt NIET centraal gesteld in de zorg en bij de zorgverzekeraars.
Het gaat echter wel om de patiënt. Een regionaal georiënteerd zorgsysteem kan de zorgvrager weer in het centrum plaatsen. ook kan deze dan mede allert zijn op de kosten die gemaakt worden.
Het huidige DOT DBC systeem is nauwelijks te snappen en geeft slechts een schijnzekerheid van kostenbeheersing. De administratieve kosten zijn echter erg hoog

Top