BLOG

Toekomst zorglandschap 'back to the future'

Toekomst zorglandschap 'back to the future'

Op dit moment gaan VV&T-instellingen voor misschien de laatste keer de zorginkoopprocedure in met hun zorgkantoor. Gemeenten en zorgverzekeraars krijgen in toenemende mate de rol van regisseur en scheidsrechter in het zorglandschap. Het lijkt daarmee wel of we op een nieuwe zorgwereld afstevenen.

Kabinetsplannen wijzen op grote bezuinigingen en nieuwe financierings- en verantwoordingsstructuren. Maar hoe een en ander exact gaat uitpakken, denk bijvoorbeeld aan de overheveling van de AWBZ naar gemeenten of hoe vanaf 1 januari 2014 de korting op hulp bij huishouding gerealiseerd gaat worden, is nog onduidelijk. Toch geven beleidsplannen en voorlopige gesprekken met aanbieders al een beeld van hoe het zorglandschap gaat worden ingericht als het gaat om financiering en verantwoording. Het beeld wat begint te ontstaan komt erg bekend voor. Hebben we dit niet eerder gezien?

We horen het oudgedienden in de zorg al af en toe verzuchten "We gaan weer terug naar hoe het vijftien jaar geleden was". Een blik op het verleden helpt verassend genoeg enorm om meer duidelijkheid over de toekomst te krijgen.

We wandelen met zevenmijlslaarzen door de recente geschiedenis van de zorginkoop in de VV&T en komen tot drie globale modellen van financiering en verantwoording.

High trust no penalty

Natuurlijk is de wereld niet meer hetzelfde als in de jaren tachtig/begin negentig (al was het alleen maar omdat de budgetten geslonken zijn en de zorgvraag explosief is toegenomen). Maar de situatie waar wij op afstevenen vertoont opmerkelijk veel overeenkomsten met die van de jaren tachtig/begin negentig van de vorige eeuw. Er had nog geen ontschotting plaatsgevonden, dus de wereld was een simpelere plaats voor zorgaanbieders. De financiering kwam vanuit één hoek en was nog niet cliëntgebonden. Dit gaf aanbieders veel vrijheid om zelf het budget naar eigen goedkeuren te besteden. Allemaal met goedkeuring van de overheid die veel vertrouwen gaf aan de instellingen. Zij bewaakten de kwaliteit van zorg en verdeelden het geld. Het verschil tussen afgesproken en gerealiseerde productie kreeg je met een goed verhaal vergoed en werd ‘grijze productie’ genoemd en daar werden leuke activiteiten voor de bewoners voor georganiseerd. Toezicht van overheid was summier en met name wanneer er ernstige incidenten gemeld werden bij de inspectie.

No trust only penalty

Sinds het einde van de jaren negentig veranderde gaandeweg de visie van VWS: de patiënt werd een cliënt die zelf in toenemende mate de regie kreeg over het behandelproces. Dit proces voltrek zich gestaag, maar we kunnen wel stellen dat vanaf 2004 het zorglandschap ingrijpend was veranderd. Financiering volgde de cliënt. Het persoonsgebonden budget (pgb) is het voorbeeld bij uitstek van die ontwikkeling. Kwaliteitssystemen en keurmerken moesten de geleverde kwaliteit transparant maken. Die transparantie werd doorgevoerd in een verzwaarde verantwoordingsverplichting. Raden van toezicht en bestuur kregen meer bevoegdheden en verplichtingen. Financieel moest meer duidelijkheid gegeven worden hoe het budget besteed werd en welke diensten precies verricht werden voor welke cliënt. De minutenregistratie is een typisch voortvloeisel van dit fenomeen maar ook de toenemende documentatielast. Zorgdossiers worden steeds meer beschouwd als contracten tussen aanbieder en cliënt, waarin afspraken werden vastgelegd en periodiek geëvalueerd. De cliënt moet keuzevrijheid hebben en dat vereist een optimale informatievoorziening. Zichtbare Zorg en Kiesbeter deden hun best om die transparantie op nationaal niveau te bieden. Verplichte tevredenheidsonderzoeken waren ook nieuw. Hieruit bleek nogmaals het signaal dat de beleving van de cliënt het allerbelangrijkst was. Met name zorgkantoren keken kritisch mee over de schouders van aanbieders. Hele reeksen met kwaliteitsindicatoren waren (en zijn nu nog steeds) leidraad voor zorgkantoor om aanbieders controleren en eventueel te korten in hun tarief. Het verschil tussen afgesproken en gerealiseerde productie kreeg je niet vergoed in de vorm van "grijze productie" maar ging op naar consultants, IC-auditoren, accountants e.d.

High trust high penalty

Sinds 2012 lijkt de trend te gaan naar: High trust high penalty. Maar we gaan naar een nieuwe wereld. Een wereld die lijkt op die van twintig/vijftien jaar geleden. Met de overheveling van verschillende financieringsstromen naar de gemeente wordt de verschottingstrend min of meer teruggedraaid. Ook zien we dat gemeenten nu al aangeven de aanbieder zelf opnieuw de regie te willen geven en de teugels te willen laten vieren als het gaat om afleggen van verantwoording. De zware verantwoordingsdruk van de afgelopen jaren is door VWS erkend en als onderdeel van het traject 'regelarme zorg' aangepakt. Dit is ook praktisch, want gemeenten hebben nog niet de expertise, mankracht of het budget om een strikt toezichtsorgaan in stand te houden.

infograpficillustratie: Leon Mussche

We zien al een poos dat instellingen weer zelf indicaties mogen doen, waar zij dat eind jaren negentig juist uit handen moesten geven aan externe partijen. Ook zoeken veel gemeenten het antwoord in een integrale buurtgerichte aanpak, bijvoorbeeld door de opzet van zogenaamde sociale wijkteams waar de verschillende expertises van aanbieders in de wijk verenigd zijn. Of ze nemen een hoofdaannemer per wijk, die de verdeling en het toezicht voor de gemeente moet waarborgen.

Per gemeente verschillen nu de details maar globaal horen wij dezelfde geluiden: meer vertrouwen in aanbieders, minder verantwoording, en slechts steekproefgewijze controles. Als uit de gemeentelijke steekproeven blijkt dat instellingen het vertrouwen beschamen, dán volgen er consequenties. Welke dat zijn is en hoe die controles gaan plaatsvinden is nog niet bekend.

Rutger de Graaf en Edwin Kalbfleisch
Edwin Kalbfleisch RA is interim-manager bij Finance4Care en initiatiefnemer van zorgkennis.net.
Dr. Rutger de Graaf (UvASt. H.C. Pennemes en DGO) specialiseert zich in het samenspel tussen maatschappelijke verantwoording, externe communicatie en duurzaam beleid.

3 Reacties

om een reactie achter te laten

Ter Kuile

18 juli 2013

Mooie schets van de ontwikkelingen! Zorgaanbieders zijn prima in staat om regelarm te werken. Er is net een publicatie uit over de ervaringen van 8 zorgaanbieders waaruit blijkt dat medewerkers én cliënten beter worden van regelarme zorg.

linzel

19 juli 2013

Zorgschap.

Het waterschap zorgt voor veiligheid, droge voeten en schoon water. Het heeft een democratisch gekozen bestuur waarin deskundige en betrokken bewoners uit het gebied zitting hebben. Het bestuur van het waterschap bepaald middels een op solidariteit gebaseerd systeem de hoogte van de door de inwoners op te brengen belastingen en waar die belastinggelden aan besteed moeten worden. Al meer dan 1000 jaar is deze publieke taak zo goed verzekerd. Om de 4 jaar kunnen de bewoners van het gebied hun mening over het gevoerde beleid geven. Weinig kiezers maken hier echter gebruik van. Het is geen onderwerp dat hoog op de politieke agenda staat.
Hoe anders is dat voor de zorg. Al tientallen jaren is dit een politiek beladen onderwerp. Het gaat om veel publiek geld en de belangen van financiers en aanbieders zijn groot en divers. De invloed van de burger is echter de afgelopen decennia als maar minder geworden. De gezondheidszorg is steeds meer een zaak tussen aanbieders en een beperkt aantal grootschalige landelijk werkende financiers, waaronder de overheid, geworden. Marktmechanismen zijn ingevoerd en van de betrokken solidaire burger is een met de voeten stemmende klant gemaakt.
Tussen financiers en de aanbieders nemen door die marktinvloeden nu de spanningen toe. De kosten lopen uit de hand. Het basis pakket wordt uitgehold en de eigen bijdragen gaan omhoog. Voor steeds meer zaken moet worden bijverzekerd en de banken eisen steeds meer zekerheden. De greep van de financiële wereld op de zorgbudgetten wordt als maar groter.
Zorg en welzijn zijn publieke taken. Voor een voldoende bereikbaar en goed aanbod zijn solidariteit, betrokkenheid en een deskundig bestuur gewenst. Waarom niet de zorg regelen in een regionaal geworteld democratisch gekozen functioneel bestuur? Regionaal gebonden budgettering, waarbij tussen de gelden uit de wet zorgverzekering, AWBZ en de WMO steeds meer samenhang komt geeft de betalende burger ook werkelijk invloed. De budgetten voor welzijn en zorg voor de samenwerkende aanbieders kunnen zo worden afgestemd op maat van de inwoners van de regio.

Dielemans

24 juli 2013

Een hele heldere en goede analyse van inkoop de afgelopen decennia. Ik hoop dat gemeenten zich beseffen wat de leerpunten van de oude systemen waren en niet in de oude valkuilen trappen. Daar hebben we inmiddels toch wel leergeld mee betaald. Regelarm is goed, maar wel met kwaliteitsborging! Ik zie daar nu bij gemeenten nog weinig visie op.

Top