BLOG

Indicatoren: stop met onzin-uitvraag

Indicatoren: stop met onzin-uitvraag

Enkele weken geleden kreeg ik van een beleidsmedewerker het overzicht van de prestatie indicatoren die het UMC Utrecht in 2011 heeft aangeleverd aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Zichtbare Zorg. Zestig pagina’s met bijna tweeduizend indicatoren, alle voorzien van een stoplichtrapportage, groen, oranje, rood.

Het is een ongedifferentieerde lijst van zinvolle indicatoren (door-to-needle time voor patiënten met een beroerte), overlappende indicatoren die toch weer net iets anders zijn (borstkanker), zinloze indicatoren omdat we het niet eens kunnen worden over definities (doorligwonden) of omdat we alle patiënten over dezelfde kam scheren (pijnmetingen bij iedereen). Het effect van deze indicatoren op de kwaliteit van de zorg en de patiënt veiligheid is gering. Ze zijn niet motiverend voor medewerkers, ze laten bestuurders niet toe een bruikbaar kwaliteits-dashboard in te richten en ze creëren overbodige bureaucratie (alleen voor het tegemoet komen aan de uitvragen van de toezichthouders, heeft het UMC Utrecht vijf nieuwe medewerkers in dienst moeten nemen, waaronder twee fulltime juristen).

Zo kan het ook

Twee weken geleden werd het UMC Utrecht bezocht door zes auditoren van de Joint Commission International. Na twee jaar voorbereiding was het tijd voor de officiële accreditatie audit. De auditoren, allen destijds zelf actief in de zorg als arts, bestuurder, verpleegkundige en verloskundige, kamden vakkundig het hele UMC uit aan de hand van logische en gevalideerde kwaliteits- en veiligheidsnormen. Ze bezochten nagenoeg alle afdelingen, spraken met tientallen medewerkers, deelden complimenten uit als er sprake was van een best practice, en namen ruim de tijd om in het geval van onvolkomenheden de medewerkers te vertellen waarom het belangrijk is toch aan deze norm te voldoen. Aan het einde van de week op een zomerse zaterdag - toen werd medegedeeld dat we de accreditatie hadden behaald - stonden meer dan duizend medewerkers in drie collegezalen te juichen.

Motiverend effect

De manier van kwaliteit en veiligheid borgen en meten aan de hand van duidelijke normen, de respectvolle educatieve manier waarop de auditoren onze medewerkers benaderden, de aandacht voor patiënt in al zijn kwetsbaarheid; ze hadden een buitengewoon motiverend effect. Alle medewerkers zijn enthousiast om hun werk te tonen, te accepteren dat ze het anders of beter kunnen doen, en zijn bereid om hun werkwijze te veranderen en er ook waar nodig schriftelijk verslag van te doen. Als bestuurder krijg ik door de opmerkingen na de audit een goed beeld van waar het UMC Utrecht nog veiliger zorg kan bieden. En we hebben een strak dashboard dat we kunnen delen met de organisatie en de raad van toezicht. Verbetering en verslechtering is te volgen. Zonder extra bureaucratie of menskracht.

Het Kwaliteitsinstituut i.o. wordt bestempeld als het volgende bureaucratische orgaan, dat weer gaat komen met de volgende set indicatoren. Op zich een begrijpelijke eerste reactie. Ze komt echter niet zozeer voort uit de angst dat er weer iets bij komt, maar uit de angst afstand te moeten nemen van de eigen uitvraag van indicatoren. Nu de term onzin-zorg is ingeburgerd, kunnen we ook de term onzin-uitvraag beginnen te gebruiken. Laten we er mee stoppen. Het motiveert de betrokken zorg professionals niet, het geeft geen bestuurlijke handvatten, en het zorgt niet voor betere en veiliger zorg.

Jan Kimpen
Voorzitter raad van bestuur UMC Utrecht
Voorzitter van de Adviescommissie Kwaliteit van Zorginstituut Nederland

28 Reacties

om een reactie achter te laten

Frank Conijn - www.gezondezorg.org

25 juli 2013

Ik ben het met dhr. Kimpen volledig eens dat het kwaliteitsassessment van zorgaanbieders veel, veel eenvoudiger kan dan de lange lijsten kwaliteitsindicatoren die nu gebruikt (moeten) worden.

En veel accurater, want welke van die kwaliteitsindicatoren is nu eigenlijk gevalideerd? Is vergeleken met de twee principiële uitkomstmaten waar het in de zorg om gaat -- kosteneffectiviteit en patiënttevredenheid? Het zou me niet verbazen als dat er niet één zou zijn als het gaat om kosteneffectiviteit. Patiënttevredenheid wordt wel af en toe door zorgaanbieders gemeten, maar die mag niet gelijkgeschakeld worden aan kosteneffectiviteit.

En ik wil graag geloven dat de audit van de Joint Commission International (JCI) veel zorgaanbiedervriendelijker is dan die lange lijsten kwaliteitsindicatoren. Maar is die audit -- waarvan de Dikke Van Dale als definitie geeft: kritisch onderzoek naar de bedrijfsvoering -- wél gevalideerd?

En als dat al zo is, was de correlatiesterkte tussen de uitkomstma(a)t(en) van de audit en de twee genoemde principiële uitkomstmaten (bij benadering) gelijk aan 1? Zo niet, dan is de audit nog steeds geen volwaardige vervanger van het, waar dat mogelijk is, direct berekenen van de kosteneffectiviteit en het meten van de patiënttevredenheid.

Het meten van de klachtenontwikkeling, hetgeen uiteraard nodig is voor een directe berekening van de kosteneffectiviteit, is veel makkelijker dan het lijkt, met de ontwikkeling van de Universele Ziektelastschaal (UZschaal) . Dat is een ultrakorte vragenlijst (max. 6 vragen) die de patiënt of diens vertegenwoordiger voorafgaand en na afloop van een zorgepisode of -periode invult.

De UZschaal corrigeert meteen voor de gevraagde belastbaarheid, tussentijdse nieuwe traumata/voorvallen, en niet-geadviseerde andere behandelingen. Voor de confounders leeftijd, body-mass index c.q.voedings- en beweegpatroon, rokenstatus, alcohol- en drugsgebruik, postcode en ziekteduur bij aanvang wordt naderhand, op landelijk niveau, gecorrigeerd door de zorgverzekeraar.

Weliswaar dient de zorgaanbieder die confounders uit te vragen en de data aan de zorgverzekeraar aan te leveren, maar in een behoorlijke anamnese worden de meeste van die zaken vaak toch al uitgevraagd. En de data kunnen met de declaratie meegestuurd worden. Vervolgens neemt de zorgverzekeraar de gedeclareerde kosten erbij en berekent hij de kosteneffectiviteit van (die soort zorg van) de verschillende zorgaanbieders.

Het enige wat er vervolgens nog moet gebeuren is de patiënttevredenheid meten, door de zorgaanbieder of de zorgverzekeraar, en het onderlinge gewicht bepalen van de twee principiële uitkomstmaten.

Bij elkaar is deze vorm van kwaliteitsassessment voor de zorgaanbieders wellicht iets bewerkelijker dan de JCI-audit, maar naar mijn mening is het wel véél accurater. En het is nog steeds veel, veel eenvoudiger dan de lange lijst kwaliteitsindicatoren.

Bovendien is zo'n vorm van kwaliteitsassessment naar mijn mening precies datgene waar de politiek om gevraagd heeft. De motie-Smilde c.s. van eind 2011, die om uitkomstfinanciering vraagt per uiterlijk 2020, laat daar weinig misverstanden over bestaan. En werd gesteund door een bijna unanieme Tweede Kamer en het kabinet. Dus de JCI-audit kan een grote verbetering zijn t.o.v. de huidige kwaliteitsindicatoren, maar is naar mijn mening geen vervanger van directe berekening van de kosteneffectiviteit en het meten van de patiënttevredenheid.

Voor het uitgewerkte verhaal, inclusief alternatieven voor daar waar meting van de klachtenontwikkeling niet goed mogelijk of zinvol is, zoals bij huisartsen, zie http://www.gezondezorg.org/kwaliteitsassessment. Daar vindt u ook de UZschaal (die zich niet goed laat lezen op een tablet vanwege het formaat, maar uitgeprint weer wel).

Spaan

25 juli 2013

Jan, Ik sluit me graag aan bij jouw pleidooi.

Jaap van den Heuvel

26 juli 2013

Gefeliciteerd met dit mooie resultaat. Een goed kwaliteitssysteem is inderdaad veel beter dan de huidige veel te grote set indicatoren. Het zou fijn zijn als we hieraan ook eindelijk consequenties konden verbinden.

Schellekens

26 juli 2013

Dank voor dit blog, Jan. Goede knuppel in het hoenderhok!

Mijn stelling is:
"Indicatoren die niet voortkomen uit en niet bruikbaar zijn in het eigen kwaliteits/veiligheidssysteem zijn bureaucratie en waste."
Indicatoren komen voort uit de doelstellingen van het ziekenhuis m.b,t. professionele kwaliteit, organisatie van zorg, patiëntervaringskwalitei en ze moeten kunnen leiden tot acties voor verbeteringt. Om te verbeteren moet je meten. Hierover leg je dan intern en waar relevant extern verantwoording af.

Jouw oproep is:"Stop met onzin-uitvraag".
Mijn vraag aan jou is: "Waarom stop jij als bestuurder niet zelf met onzin-aanleveren?"
Bovendien: als voorzitter van de Adviescommissie Kwaliteit van het Kwaliteitsinstituut (CVZ) ben je zelf in de positie het voortouw te nemen om hier snel verandering in aan te brengen.

Sleutelvraag van mijn kant: "Wat zijn die paar kernindicatoren die aan maatschappij, patiënten, zorgverzekeraars inzicht geven in de professionele, organisatorische en patiëntervaringskwaliteit van het ziekenhuis?"
Intern, in je eigen kwaliteits/veiligheidsysteem zul je meer moeten meten, maar dat is lang niet allemaal relevant voor
De buitenwereld.
Kortom: TIJD VOOR AKTIE! Tot hulp bereid.

van Mechelen

26 juli 2013

De verstikkende neiging tot compleetheid
Deze discussie is al zeer oud en werd minstens 25 jaar geleden in het bedrijfsleven gevoerd. Daar zou toch voor de ziekenhuizen iets te leren moeten zijn. Ten eerste over welke kwaliteit hebben we het? Je hebt ISO en aanverwante kwaliteitsbegrippen, die over herhaalbare voorspelbare resultaten gaan en de borging ervan, ofwel over input, processen en procedures. Een jaar geleden mocht ik een presentatie bijwonen van een van de academische ziekenhuis, die daar vol trots zijn topprogramma toonde gesteund door een Amerikaanse topkwaliteitsinstituut. Bij doorvragen bleek het te gaan of de patiënt goed geregistreerd word, de juiste medicijnen krijgt en de juiste behandeling (goede been afgezet etc). Ik viel van mijn stoel. Dat zijn basisdingen. Zijn we daar pas in de ZH wereld? Die moet je gewoon voor elkaar hebben, anders mag je niet eens meespelen. Die vallen onder je ‘license to operate’. Maar ook uit krantenberichten blijkt dat veel ziekenhuizen daar nog mee worstelen.
Dan is er het kwaliteitsbegrip ‘kaizen’. Dat focust op klanttevredenheid en dus op output. Afgezien van incidentele klanttevredenheidsonderzoeken zijn we daar in ziekenhuizen nog nauwelijks mee begonnen. Laat staan dat sprake is van resultaatgerichte geneeskunde. Dat is voorlopig alleen een onderwerp voor congressen. Maar de vraag blijft of dat niet de kwaliteit is die we willen bereiken en hoever komen we dan met allerlei inputmetingen?

Ik mocht het voorrecht smaken om deelnemer te zijn aan de hele cyclus van evidence based richtlijnontwikkeling met daaraan gekoppeld de indicatorenontwikkeling. Daar heb ik mogen meemaken dat de wetenschappelijke verenigingen van specialisten voornamelijk optraden als belangenvereniging en de indicatorenset voornamelijk beoordeelden op administratieve lastendruk. Het resultaat was wat iedereen vreesde een minimale set indicatoren die niets meer zei over de feitelijke werkwijze , maar waarvan het verzamelen desondanks nog veel werk oplevert.

Het pijnlijke is dat die hele exercitie met indicatoren werd opgezet onder de vlag “Zichtbare Zorg”. Maar hoewel ik bij de ontwikkeling betrokken was, een HBO-opleiding en een universitaire studie afrondde, ieder jaar voor de ApneuVereniging een kwaliteits- en waarderingsonderzoek doe, ik kon helemaal niks met deze ontoegankelijke cijferbrei die uitvraag heet. Laat staan dat we de zorg daarmee voor patiënten zichtbaar kunnen maken.

Wat ik als de grootste handicap zie als het om kwaliteitsmetingen in de medische wereld gaat: de verstikkende neiging om zeer compleet te willen zijn; tientallen inventariserende vragen anders kun je geen uitspraken doen. Je moet alles meenemen en meewegen. Het gaat om leven en dood. Het toppunt hiervan vinden we bij colorectal surgery. Een apart instituut met een budget van tonnen voor de kwaliteitsbewaking van een paar centimeters dikke darm. Dat is natuurlijk onhaalbaar voor die andere meters darm, laat staan voor alle vormen van kanker, laat staan voor alle vormen van behandeling daarvan, laat staan voor de rest van het menselijk lichaam en wat daar allemaal mee mis is en mee mis kan gaan. Op het gebied van patiënt tevredenheid hebben we ook zoiets: de CQ-index. De ontwikkeling van de vragenlijst kost per aandoening tienduizenden Euro’s en het afnemen ervan nog eenzelfde bedrag. Volstrekt onhanteerbaar.

Het gaat bij kwaliteit in de medische wereld niet om uitputtende inventarisatie van allerlei aspecten, maar om onderscheidende vragen. Ik heb eens in een onderzoek twee stellingen voorgelegd. Er waren ziekenhuizen waarbij 80% van de respondenten de stelling onderschreef: “In deze slaapkliniek was nauwelijks sprake van enige voorlichting en begeleiding”. En er waren ziekenhuizen waarbij 80% de stelling onderschreef: “In deze slaapkliniek nam men uitgebreid de tijd voor mij”. Dan heeft u al wel een idee waar onze voorkeur naar uitgaat. We kunnen veel leren van Michelin. Hun sterren en hun eenvoudige criterium: “een omweg waard” is voor miljoenen een leidraad. Met niet teveel moeite zouden we ook voor de ziekenhuizen enkele onderscheidende vragen kunnen bedenken. Dat zijn dan de echte indicatoren.

Anoniem

26 juli 2013

"een strak dashboard dat we kunnen delen met de organisatie en de raad van toezicht". Dat is heel mooi. Wel belangrijk om ook de patient niet te vergeten als geinteresseerde in goed gedoseerde, begrijpelijke vergelijkings- en kwaliteitsinformatie.

Anoniem

26 juli 2013

Volledig eens met Schellekens. Waarom lever je de 'onzin' indicatoren aan?

En hoe verhoudt jouw visie op onzinninge indicatoren en bureaucratie zich tot het KI waar je voorzitter van de ACK bent?

Voorlopig vindt de uitvraag nog steeds plaats, wordt het ene na het andere bureaucratisch instrument (indicatorenstandaard, richtlijn voor richtlijnen) opgeleverd waar de praktijk naar mijn idee - vooralsnog - niets mee opschiet.

Ik vind deze blog een heel grote broek aantrekken, maar weinig tot geen daadkracht waar het zou moeten plaatsvinden (KI)

Korsmit

26 juli 2013

Goed plan. Weg met de onzin-indicatoren. Beste Jan, we kunnen meteen actie ondernemen: als jij je top 10 van onzin-indicatoren hier laat weten, dan sturen we deze naar de NVZ en NFU. Aan hen stellen we de vraag of ze willen inventariseren of de meerderheid van de ziekenhuizen dit inderdaad onzin-indicatoren vindt (waarschijnlijk wel). En omdat de IGZ stelt dat de indicatoren 'door het veld' zijn opgesteld, kunnen zij deze 10 indicatoren per direct schrappen. Op deze manier kunnen we op korte termijn al een mooi begin maken.

@ #7: Is het niet een beetje gemakkelijk om een (alleen maar) destructieve reactie te geven zonder je kenbaar te maken?

Anoniem

26 juli 2013

Destructief? Het is niet te verenigen dat je als bestuurder alle bureaucratie en tot nu toe ontwikkelde indicatoren over boord gooit terwijl je tegelijkertijd voorzitter van de ACK van het KI bent waar alles tezamen komt waar dhr. Kimpen wars van lijkt te zijn in zijn rol als bestuurder.

Ik ben eigenlijk wel heel benieuwd hoe de oude medewerkers van Zichtbare Zorg, die nu werkzaam zijn bij het KI (!), tegen dit bericht aan kijken.

Frank Conijn

26 juli 2013

@ Schellekens:

U vraagt: "Wat zijn die paar kernindicatoren die aan maatschappij, patiënten (en) zorgverzekeraars inzicht geven in de (...)kwaliteit van (een) ziekenhuis?" Naar mijn mening zijn dat er primair maar twee: kosteneffectiviteit en patiënttevredenheid. Daar komen zo goed als alle andere zaken in terug, direct of indirect.

Neem bijvoorbeeld de door-to-needle time voor patiënten met een herseninfarct. Des te eerder die patiënten met infarctoplossende middelen behandeld worden, des te sneller/vollediger het herstel zal zijn, hetgeen een positief effect zal hebben op in ieder geval de kosteneffectiviteit.

Of neem decubitus. Des te beter dat voorkomen wordt, des te minder lang de patiënt in het ziekenhuis zal moeten verblijven. Ook hier een positieve invloed op de kosteneffectiviteit.

Of een indicator die u zelf noemt, de organisatorische kwaliteit. Als een patiënt voor vier onderzoeken vier aparte afspraken moet maken, zal de patiënttevredenheid daaronder lijden.

Alhoewel het dus mogelijk wat simplistisch lijkt, draait het in de zorg m.i. echt primair slechts om kosteneffectiviteit en patiënttevredenheid.

Ik kan eigenlijk maar één item opnoemen dat daar niet door gedekt wordt, en dat is de infrastructurele veiligheid (primair de brandveiligheid). Laat men die periodiek door de daartoe geëigende instanties keuren, en weet men de sterftecijfers en de langetermijnresultaten in de kosteneffectiviteit te verdisconteren, dan heeft men redelijkerwijs een volledig, accuraat en werkbaar kwaliteitsassessment.

Esther Schnerr - van Houwelingen

27 juli 2013

De uitvraag van de prestatie indicatoren heeft in de afgelopen 10 jaar een enorme impuls gegeven aan het kwaliteitsbewustzijn in ziekenhuizen. Onderzoek toont aan, dat de prestaties op allerlei gebied (sterk) verbeterd zijn, en dat de marges tussen ziekenhuizen zijn geminimaliseerd. Dat het - relatief jonge - systeem doorontwikkeling en perfectionering behoeft is evident en de ziekenhuizen kunnen daarop via hun koepelorganisaties invloed uitoefenen.
De richting die het nu opgaat (outputmetingen) is de juiste. De resultaten die bijvoorbeeld het DICA onlangs tijdens het jaarcongres presenteerde zijn overtuigend genoeg.
Het ontwikkelen en uitvoeren van die outputmetingen is onvermijdelijk een tijdrovend en intensief proces. Het kan niet kan worden vervangen door een geaccrediteerd kwaliteitssysteem, maar is daarvan een belangrijk onderdeel. Met de resultaten ervan - in termen van het terugdringen van overbodige zorg en het beperken van kosten en schade - zijn niet alleen de ziekenhuisbesturen maar vooral de maatschappij als totaal zeer gebaat.

Frank Conijn

27 juli 2013

@ Esther Schnerr - van Houwelingen:

Uw bijdrage roept een aantal vragen op. In stelling-reactievorm:

"De uitvraag van de prestatie indicatoren heeft in de afgelopen 10 jaar een enorme impuls gegeven aan het kwaliteitsbewustzijn in ziekenhuizen."
FC: Dan heeft u het over de indicatoren waar dhr. Kimpen zich over beklaagt, want dat waren de enige die de afgelopen 10 jaar beschikbaar waren. Ik heb daar drie vragen over: 1) waar blijkt uit dat die zo'n enorme impuls hebben gegeven, 2) hoe verhoudt uw conclusie zich tot die van de Rekenkamer, die recent eerder het tegenovergestelde concludeerde (http://bit.ly/13NNeXO), en 3) waar blijkt uit dat de bewuste indicatoren geen onnodige bureaucratie met zich hebben meegebracht, wat heel belangrijk is?

"Onderzoek toont aan, dat de prestaties op allerlei gebied (sterk) verbeterd zijn, en dat de marges tussen ziekenhuizen zijn geminimaliseerd."
FC: Kunt u een directe link naar dat onderzoek geven? En hoe verhoudt dat onderzoek zich tot het 2011-onderzoek van Zorgverzekeraars Nederland (http://bit.ly/UyhyQ1), dat juist grote verschillen tussen ziekenhuizen vond?

"De richting die het nu opgaat (outputmetingen) is de juiste. De resultaten die bijvoorbeeld het DICA onlangs tijdens het jaarcongres presenteerde zijn overtuigend genoeg."
FC: Ter voorkoming van misverstanden zou ik willen voorstellen om allemaal dezelfde terminologie te hanteren, in dit geval 'uitkomstmeting' gezien dat de politiek de term uitkomstfinanciering hanteert. En waarvoor zijn de DICA-resultaten overtuigend genoeg? Voor het gebruik van uitkomstmeting?

"Het ontwikkelen en uitvoeren van die outputmetingen is onvermijdelijk een tijdrovend en intensief proces."
FC: Is dat zo? Ik zou denken dat met de ontwikkeling van de Universele Ziektelastschaal, waarover ik al schreef, er heel veel tijd gewonnen is. Die schaal is weliswaar niet altijd toepasbaar, en in een aantal gevallen moeten er nog steeds indicatoren gebruikt worden, maar er hoeft niet langer voor elke aandoening een ziektelastvragenlijst ontwikkeld te worden. Verder zijn met uitkomstmeting er nog maar heel weinig (andere) indicatoren nodig.

"Het kan niet kan worden vervangen door een geaccrediteerd kwaliteitssysteem, maar is daarvan een belangrijk onderdeel."
FC: Uitkomstmeting lijkt me de (hoofdmoot van de) vervangende zaak, niet de te vervangen zaak, dus deze stelling vind ik wat verwarrend. Wel is duidelijk dat naast uitkomstmeting er inderdaad nog een paar zaken nodig zijn om de kwaliteit van zorgaanbieders volledig in kaart te kunnen brengen. Ik ga daar eerder al een overzicht van.

Verder heb ik nog een losstaande vraag. Als ik op de DICA-site op 'Patiënten Vragenlijst' klik, moeten we een code invoeren om de vragenlijst te kunnen zien. Kunt u ons zo'n code geven, of kunnen we op een andere manier die vragenlijst inzien?

Robert Stegwee

27 juli 2013

Goed dat deze discussie gevoerd wordt!

Wat is het nut van kwaliteitsinformatie als het als nutteloos en bureaucratisch wordt gezien vanuit het perspectief van zowel de bestuurder, als de professional en de patiënt?

Het bureaucratiseren van kwaliteit lijkt hieraan ten grondslag te liggen: als we wettelijk verplicht worden om iets aan kwaliteit te doen, dan stellen we daar een kwaliteitsfunctionaris voor aan.

De uitdaging is om een manier te ontwikkelen waarop bureaucratische kwaliteit en professionele kwaliteit samen gaan vallen, bijvoorbeeld door kwaliteitsinformatie een vast plek te geven in de kwaliteitsstandaarden die door de verschillende beroepsgroepen zijn en worden ontwikkeld.

Daaraan kan dan meteen de link worden gekoppeld met de registratie in het (elektronisch) dossier van de patiënt. Want wat heb ik eraan dat ik wel weet dat er op mijn verpleegafdeling bij alle patiënten een decubitusscreening is uitgevoerd, maar niet weet bij welke patiënten dit speelt en wat er is afgesproken in het kader van de behandeling?

Kortom, het vraagt heel veel vaardigheid van bureaucraten, bestuurders, professionals en patiënten om het doel van kwaliteitsinformatie voortdurend voor ogen te houden: het verbeteren van de kwaliteit van de zorg aan de individuele patiënt! Met de nieuwe kijk op kwaliteitsstandaarden lijkt het KI op de goede weg te zitten, maar dit kan alleen slagen als de individuele instellingen en vakgroepen dit ook daadwerkelijk willen en kunnen gebruiken in de dagelijkse praktijk!

Roland Bal

28 juli 2013

Inderdaad goed dat deze discussie wordt gevoerd en Robert hierboven slaat volgens mij de spijker op de kop door te stellen dat het er om gaat dat metingen ook echt gebruikt worden voor kwaliteitsverbetering en daar zit hem ook precies het probleem: dit gebeurt onvoldoende en het huidige systeem van prestatiemetingen geeft daar ook nauwelijks een prikkel toe.
Er is nu echt voldoende literatuur om te zeggen dat indicatoren die voor summatieve (openbaar vergelijkende, pay for performance etc) doeleinde worden gebruikt veel nadelen kennen. Los nog van het gegeven dat de indicatoren die we hebben helemaal niet vergelijkbare informatie opleveren (zie het recente rapport van Kringos et al over ZiZo en van de Algemene Rekenkamer).
Prestaties op indicatoren gaan overigens inderdaad omhoog en ziekenhuizen gaan meer op elkaar lijken door prestatie-metingen--maar dat heeft voor een groot deel te maken doordat ziekenhuizen zich op een beperkt aantal indicatoren richten (namelijk die welke van belang zijn voor de ranglijsten) en hun registratiesystemen steeds beter worden. Er is geen onafhankelijk onderzoek dat laat zien dat de kwaliteit van zorg ook echt omhoog gaat.
En tegelijkertijd weten we dat metingen echt helpen zolang ze gericht zijn op de dingen die professionals (en managers, en liefst in overleg) ook van belang vinden. De Zweedse registries zijn slechts 1 voorbeeld (maar kennen ook weer allerlei nadelen en er zijn er maar een paar die het echt goed doen). Wat vooral van belang lijkt is dat indicatorinformatie goed is ingebed in interne besluitvormingscycly, dat ze gepaard gaan met kwalitatieve informatie over hoe zorgprocessen er uitzien en beschouwd worden in het geheel van beschikbare informatie (van een brede set van betrokken actoren, inclusief voorzover mogelijk patienten). Het is dan zaak reflexieve processen en ruimte te cre-eren waarin dit proces van collectieve betekenisgeving ook echt kan plaatshebben.
Voor externe verantwoording is het dan beter je te richten op of een beperkte set algemene indicatoren (waaronder patientervaringen) en op verantwoording over het gevolgde proces van kwaliteitsmanagement. Het idee van vergelijkbaarheid van informatie kunnen we dan grotendeels overboord gooien.

Schulte

28 juli 2013

Volgens mij is de meerderheid tegen Het verzamelen van vergelijkende kwaliteitsgegevens vooral omdat de huidige selectie onbruikbaar is. Laat dat nou net het enige doel van de indicatoren van het kwaliteitsinstituut zijn. De huidige selectie is vooral door de zorgaanbieders geselecteerd. Kortom, Jan Kimpen stelt dat groep die hij vertegenwoordigt slechte indicatoren heeft geselecteerd. Geen wonder de ziekenhuizen waren altijd tegen. En nu zegt hij dat het centrale doel van de indicatoren wel op de schop kan. Waarom is deze man voorzitter van het kwaliteitsinstituut? Deze man haalt eigenhandig het kwaliteitsinstuut neer.

Schrijvers

28 juli 2013

Goed dat Jan wil komen tot minder indicatoren.wiemaakt nou eens een begin met een kleine set indictoren? Jan, welke vond jij nou zinvol ?200

Frank Conijn

28 juli 2013

@ Schulte:
Ik vind niet dat dhr, Kimpen het Kwaliteitsinstituut neerhaalt. Hij stelt als eis aan kwaliteitsindicatoren/een kwaliteitsassessment dat ze/hij niet meer bureaucratie met zich meebrengen/meebrengt dan nodig, en dat vind ik een heel terechte eis.

@ Schrijvers:
U vraagt: "wie maakt nou eens een begin met een kleine set indictoren?" Dat meen ik toch duidelijk gedaan te hebben. Hierboven al uitgelegd, en tot in detail uitgewerkt op http://www.gezondezorg.org/kwaliteitsassessment. Verder voert dhr. Kimpen zelf ook nog een kleiner assessment aan, de audit van de Joint Commission International (JCI). Weliswaar stel ik vraagtekens bij de accuratesse/validiteit en volledigheid van de JCI-audit, maar er zijn nu dus twee alternatieve, veel kleinere kwaliteitsassessments als alternatief voor de nu gebruikte lijst van bijna 2000(!) indicatoren.

Epping

28 juli 2013

Interessante discussie, maar ik denk dat het helemaal niet zo zinvol is om over meer/minder te discussieren. Waar het omgaat is dat we de zorg/behandeling vast moeten leggen in zorgstandaarden (zorgpaden) en daar de output automatisch uit moeten afleiden. Je kunt pas iets zeggen over kwaliteit wanneer je de context en het proces in ovenschouw neemt. Indicatoren die nu moeten worden verzameld lijken meer op losse datasets die nauwelijks inzicht geven in hoe die tot stand zijn gekomen, laat staan een goed en betrouwbaar inzicht geven in kwaliteit. Overal is met bezig met implementatie van zorgpaden (standaardiseer dat) en verzamel afwijkingen, maak variantieanalyses en werk met die opbrengsten. Het goede nieuws: dat is allemaal te automatiseren. Het slechte nieuws.... het lijkt alsof we niet willen standaardiseren! (Huidige aanpak van kwaliteitsindicatoren beginnen een beetje de vorm aan te nemen van DBC's..... niet meer beheersbaar! )

Robert Stegwee

29 juli 2013

@Epping: wat jij zorgstandaarden noemt valt precies samen met wat het kwaliteitsinstituut inmiddels kwaliteitsstandaarden is gaan noemen. De link met automatisering wordt daar ook expliciet benoemd, maar de mate waarin de softwareleveranciers en de lokale implementaties van geautomatiseerde systemen rekening houden met op te leveren kwaliteitsindicatoren vanuit een inhoudelijk en professioneel perspectief is vaak nog bedroevend. Heeft inderdaad alles te maken met de wil om te standaardiseren. Maar die wil zal er alleen zijn als het ook daadwerkelijk iets oplevert, vooral in termen van het werk in de dagelijkse praktijk maar uiteindelijk ook in termen van ... geld.

Diana Delnoij

29 juli 2013

Zoals ik vorige week al aangaf bij het redactioneel artikel over de zogeheten indicatorenbrij: Indicatoren schrappen? Dat kan!

Wijzigingsvoorstellen voor de Transparantiekalender 2014 kunnen tot 1 oktober 2013 aangeleverd worden bij het Kwaliteitsinstituut (transparantiekalender@cvz.nl). Zie voor meer informatie:
http://www.cvz.nl/kwaliteit/transparantiekalender#Transparantiekalender2014

Frank Conijn

29 juli 2013

@ Epping:

Ik zou zorgstandaarden liever richtlijnen blijven noemen, omdat zorgstandaarden ook geïnterpreteerd kunnen worden als uitkomsten, terwijl richtlijnen slechts de processen beschrijven. En ik zou graag zien dat e.e.a. voor iedereen te begrijpen is, zonder nadere uitleg over de terminologie.

Richtlijnen zijn een groot goed, omdat ze een overzicht geven van de wetenschappelijke stand van zaken. En ik heb gemerkt dat zelfs specialisten in universitaire ziekenhuizen daar lang niet altijd goed van op de hoogte zijn.

Maar om de volgende redenen blijft uitkomstmeting broodnodig:

1. Er zijn voor heel veel aandoeningen nog geen medische richtlijnen beschikbaar, en voor veel aandoeningen kunnen er nog geen richtlijnen geschreven worden omdat er nog te weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan is.

2. In richtlijnen wordt vaak onderscheid gemaakt tussen verschillende ernstgradaties en maten van chroniciteit, met elk hun eigen beleid. Dat beleid kan dan variëren van 'wait and see' tot operatief ingrijpen. Controle of zorgaanbieders zich aan de standaarden houden is dus bepaald niet makkelijk.

3. Er zijn regelmatig goede redenen om van richtlijnen af te wijken. U stelde zelf al: "Je kunt pas iets zeggen over kwaliteit wanneer je de context en het proces in ogenschouw neemt." Ik zou dat iets willen veranderen, en willen stellen dat je pas iets kunt zeggen over het toepassen van een richtlijn wanneer je de context in ogenschouw neemt. Ook dit maakt dat controle op het zich houden aan de richtlijn bepaald niet makkelijk is.

4. Een zorgaanbieder kan zich perfect aan een richtlijn houden maar toch laag scoren op patiënttevredenheid.

5. Het zorgproces in een ziekenhuis omvat veel meer dan alleen maar het medisch-specialistische handelen. Denk alleen maar aan preventie van ziekenhuisbacteriën, wat een grote impact kan hebben op de kosteneffectiviteit.

5. Gedwongen richtlijnimplementatie kan een sterke rem op innovatie zijn.

6. De politiek heeft specifiek gevraagd om een stelsel van financiering dat draait om uitkomstmeting. De motie-Smilde c.s. die daarom vraagt, en die op bijna unanieme steun kon rekenen, ook van het kabinet zelf, laat daar weinig misverstanden over bestaan.

7. Uitkomstmeting is veel minder moeilijk of bureaucratisch dan altijd gedacht, met de ontwikkeling van de Universele Ziektelastschaal. Waarom zou je dan niet aan uitkomstmeting doen? Waarom zou je je beperken tot processturing, waarvan je zonder uitkomstmeting op zijn best niet zeker weet of het ook werkelijk het beoogde effect heeft?

HuibHezemans.nl quality projects, process quality

29 juli 2013

@Spaan: wij van JCI (klanten) adviseren JCI. Maar dan mag je je ook de reacties op dit blog aantrekken.

Zoals bijvoorbeeld dat met een adequate automatisering uitkomstmeting niet zoveel om het lijf heeft (zie @Epping)
Maar dan niet automatiseerders (bv. Alert) verwijten dat zij niet aan niet-geformuleerde eisen voldoen, als @Robert.
En ook niet om dubbelblind gerandomiseerde vergelijkingsstudies vragen voor eenvoudig bedrijfskundig instrumentarium (zie @vanMechelen)
Maar simpel PDCA-cyclusjes (laten) volgen (in alle zkh-processen), die start bij de (klant/patiënt) vraag (zie @Bal)
En leiderschap tonen door zelf je relevante indicatoren te benoemen (zie @Schellekens)
Als afnemer zeg ik: tenminste kosteneffectief en patiënttevreden (zie @Conijn)

Kortom: als zkh-bestuurder je nek uitsteken voor eigen q-indicatoren: er zijn pijnlijkere onderwerpen om op te sneuvelen ...

Diana Delnoij

30 juli 2013

@Robert. Dank voor deze verwijzing naar het belang van standaardisatie. Inderdaad een speerpunt als het aan het kwaliteitsinstituut ligt. Zie bijvoorbeeld http://www.cvz.nl/binaries/content/documents/zinl-www/documenten/rubrieken/kwaliteit/1303-context-informatiestandaarden/Context+informatiestandaarden.pdf
Mijn ervaring is dat vrijwel iedereen vindt dat kwaliteitsindicatoren zouden moeten worden afgeleid uit eenduidige registraties aan de bron. Dat komt de kwaliteit van de indicatoren ten goede, vermindert de administratieve lasten en zorgt ervoor dat de scores die aan de buitenwereld worden getoond ook worden gebruikt in interne verbeterprocessen. Over deze stip op de horizon zijn de meesten het wel eens. Maar de vraag is: wat gaan we vandaag en morgen doen om daar te komen? De wil om te standaardiseren moet inderdaad worden omgezet in daadkracht. Anders blijft de stip op de horizon voor altijd een stip op de horizon.

Diana Delnoij

30 juli 2013

@Robert. Dank voor deze verwijzing naar het belang van standaardisatie. Inderdaad een speerpunt als het aan het kwaliteitsinstituut ligt. Zie bijvoorbeeld http://www.cvz.nl/binaries/content/documents/zinl-www/documenten/rubrieken/kwaliteit/1303-context-informatiestandaarden/Context+informatiestandaarden.pdf
Mijn ervaring is dat vrijwel iedereen vindt dat kwaliteitsindicatoren zouden moeten worden afgeleid uit eenduidige registraties aan de bron. Dat komt de kwaliteit van de indicatoren ten goede, vermindert de administratieve lasten en zorgt ervoor dat de scores die aan de buitenwereld worden getoond ook worden gebruikt in interne verbeterprocessen. Over deze stip op de horizon zijn de meesten het wel eens. Maar de vraag is: wat gaan we vandaag en morgen doen om daar te komen? De wil om te standaardiseren moet inderdaad worden omgezet in daadkracht. Anders blijft de stip op de horizon voor altijd een stip op de horizon.

Jacques Loomans

30 juli 2013

De kwaliteitsdiscussie is nog lang niet klaar, dat is duidelijk. Dat is ook goed, want er is nog heel wat te verbeteren.
Jan Kimpen geeft aan dat de audit in het UMC stimulerend heeft gewerkt. Dat is een belangrijk gegeven. Wel mis ik in de auditcommissie de "patiënt". Ik ben er van overtuigd dat een gebruiker (of iemand vanuit de patiëntenbeweging) binnen een dergelijke audit een belangrijke meerwaarde kan vervullen.
Wat precies goede kwaliteit is, wie dat bepaalt en hoe we die samen kunnen stimuleren, borgen, meetbaar en zichtbaar kan maken, is de uitdaging die we met elkaar moeten aangaan. Het kwaliteitsinstituut zal dat samen met het veld moeten doen en de inbreng van de patiënt is daarbij essentieel.

Frank Conijn

30 juli 2013

@ DianaDelnoij:

U stelt: "Mijn ervaring is dat vrijwel iedereen vindt dat kwaliteitsindicatoren zouden moeten worden afgeleid uit eenduidige registraties aan de bron." Wat bedoelt u daar precies mee, c.q. op welke manier is die omschrijving van de kwaliteitsindicatoren een oplossing voor het probleem dat dhr. Kimpen beschrijft? Pijnmeting bij iedereen is toch ook een eenduidige registratie aan de bron?

Plus: voldoen de kwaliteitsindicatoren daarmee aan de eis van de politiek, die in de bijna unanieme motie-Smilde c.s. gevraagd heeft om uitkomstmeting ten nadele van indirecte kwaliteitsindicatoren ("indicatoren die de daadwerkelijke medische resultaten van de geleverde zorg meten")?

Scheers

30 juli 2013

Volgens mij is er ook al heel goed werk op het gebied van relevante indicatoren bepalen gedaan in het project Meetbaar Beter. Het gebruikelijke grote aantal prestatie indicatoren is drastisch verminderd en de kwaliteit wordt nu verbeterd en is door iedereen te zien op een openbare website.
http://www.antoniusziekenhuis.nl/overstantonius/pers/persberichten/meetbaarbeter

Wilco Graafmans

31 juli 2013

Het gaat er nu vooral om: hoe moeten we hiermee verder? We zijn al jaren hard op zoek naar hoe we het opstellen en gebruik van kwaliteitsmetingen effectief kunnen gebruiken. Er zit inmiddels een hoop ervaring (en teleurstelling) over de opbrengst van het gebruik van indicatoren. Maar er is ook behoorlijke consensus dat het meten van kwaliteit een belangrijke voorwaarde is voor verbetering.

Een remedie tegen bureaucratisch onzin-uitvraag, zoals in de blog verwoord, is misschien om zo dicht mogelijk bij de wensen van gebruikers van de informatie te blijven. Dit lost niet de eisen van validiteit en betrouwbaarheid op maar kan wellicht wel leiden tot minder 'onzin'. Het Kwaliteitsinstituut werkt aan een nieuwe kans om de aanpak te veranderen. Uitgangspunt van het Kwaliteitsinstituut is nu juist dat partijen in de zorg bepalen wat er gemeten moet worden (zie ook reactie van Diana #20).

Om een stap verder te komen in de selectie en gebruik van transparante kwaliteitsinformatie wil ik iedereen graag wijzen op het kwaliteitsforum van het Kwaliteitsinstituut op 19 september wat over dit onderwerp gaat: http://www.cvz.nl/kwaliteit/kennis-delen/kennis-delen.html#Kwaliteitsforum

Top