BLOG

Niet HSMR maar uitkomstmaten verbeteren veiligheid

Niet HSMR maar uitkomstmaten verbeteren veiligheid

Het lijkt haast traditie. Als straks de sterftecijfers van ziekenhuizen verschijnen start ook de discussie over het nut daarvan weer. Eerder heb ik hier betoogd dat de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) alleen met grondige uitleg openbaar moet worden.

Maar zelfs dan is het bepaald geen ideale manier om kwaliteit te meten. Het idee erachter klopt gewoon niet. Het is niet mogelijk om het functioneren van een heel ziekenhuis in één getal te vangen. En het is al helemaal ondoenlijk om vervolgens zeer verschillende ziekenhuizen met elkaar te vergelijken op basis van dat ene getal. Op al het corrigerende rekenwerk daarachter valt veel af te dingen. Kortom, de HSMR is geen bruikbare parameter om kwaliteit van zorg te meten.

Alternatief

Maar wat is het alternatief? We zullen toe moeten naar langetermijnregistratie van behandelresultaten en analyse daarvan op grond van wetenschappelijk onderbouwde uitkomstmaten. Een interessant voorbeeld hiervan schetst dr. Sabrina Siregar in haar proefschrift, dat ze in juni dit jaar verdedigde en waarvoor ze het onderzoek verrichtte in het UMC Utrecht. Siregar analyseert de database met hartchirurgische ingrepen van de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie.

De vereniging onderhoudt sinds 2007 een database met alle uitgevoerde ingrepen van Nederlandse hartchirurgen uit zestien centra. Per operatie worden achttien operatie- en patiëntkenmerken opgeslagen. Inmiddels bevat de database informatie over 80.000 chirurgische interventies. Uitgangspunt van de database is dat alle hartchirurgen uit alle centra al hun patiënten en follow up-gegevens aanleveren.

Uitkomstmaten

Voor het beoordelen van kwaliteit moeten de bijgehouden uitkomstmaten solide wetenschappelijke onderbouwing hebben. Siregar laat bijvoorbeeld zien dat postoperatieve sterfte na hartchirurgie pas na 120 dagen weer in de pas loopt met de gemiddelde sterfte. Het verdient dus aanbeveling de sterfte zo lang bij te houden, in plaats van de veelgebruikte 30 dagen.

Verder is het cruciaal dat de registratie geen ruimte biedt voor gaming, het manipuleren van patiëntgegevens in de database. Door patiënten zieker voor te stellen dan ze zijn, kan de sterfte ‘meevallen’. Met simulaties berekent Siregar dat deze upcoding meestal weinig effect heeft op de resultaten. Maar het toevoegen van risicofactoren aan highrisk-patiënten kan de resultaten wel degelijk beïnvloeden. Het is daarom zaak de prevalentie van risicofactoren in de gaten te houden.

Feedback

Feedback naar hartchirurgische centra over hun prestaties – zowel in de tijd, als afgezet tegen andere centra – vormt een krachtige impuls om de kwaliteit te verbeteren. Uitzonderlijk slecht presterende centra worden aangesproken en onderzocht door een speciale commissie van de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie.

Uitkomstgegevens

De Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland gaat een stap verder. De SCTS publiceert per ziekenhuis én per chirurg uitkomstgegevens. Elke burger kan online zien hoe vaak elke chirurg bepaalde interventies uitvoerde, wat de geassocieerde sterfte was en hoe zich dat verhoudt tot het gemiddelde.

Dat hoeft volgens mij niet. Ik denk dat het openbaar maken van de prestaties van elk centrum voldoende stimulans is om de kwaliteit te verbeteren. Als een chirurg de resultaten van een centrum negatief beïnvloedt, zullen zijn collega’s hem daarop aanspreken. Het sluit ook beter aan bij de Nederlandse gezondheidszorg, waarbij patiënten naar een ziekenhuis gaan, en niet naar een specifieke specialist. Maar natuurlijk is het zeer wel denkbaar dat ook Nederlandse ziekenhuizen over zullen gaan tot het openbaar maken van prestaties van individuele artsen.

Veelbelovend

Voor mij is duidelijk dat de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie een veelbelovende weg ingeslagen is. Gesteund door het Dutch Institute for Clinical Auditing hoop ik dat andere specialistenverenigingen ook die kant op gaan.

Jan Kimpen
Voorzitter Raad van Bestuur UMC Utrecht
Voorzitter van de Adviescommissie Kwaliteit van Zorginstituut Nederland

6 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

13 september 2013

Volgens mij is Jan Kimpen Voorzitter van het UMC Utrecht en Tegenzitter van de Adviescommissie Kwaliteit. Transparantie gaat in essentie niet om een stimulans tot verbeteren, maar om kwaliteitsinformatie waarmee de patiënt kan kiezen. Die patiënt wil per chirurg weten of zij goed is, niet of zij verbetert. En die patiënt komt er bekaaid vanaf met Jan Kimpen.

J. Harbers

14 september 2013

Ben het geheel met Jan Kimpen eens. Transparantie is geen doel op zich, maar een middel tot kwaliteitsverbetering. Openbaar making kan daarbij een goede stok achter de deur zijn, maar liever ga ik uit van het "zelfreinigend vermogen", met het vertrouwen dat groepen altijd intrinsiek goed willen presteren. Motto van de bekende auteur Atul Gawande daarbij is "tot de middenmoot behoren is niet erg - daarmee genoegen nemen wel"!
Het weergeven van prestaties per operateur gaat voorbij aan het teamwork dat bij medische behandeling komt kijken. Sterfte na ingrepen hangt beperkt samen met die ene operateur, maar veel meer met de kwaliteit van de postoperatieve zorg: de ervaring en deskundigheid van verpleging. Het is aangetoond dat wanneer die tijdig complicaties signaleren, er geen "failure-to-rescue" optreedt en patiënten niet aan de complicatie hoeven te overlijden.

Oudeboon

16 september 2013

Kimpen concludeert terecht dat statistieken alleen geen toegevoegde waarde hebben. Wat ik zou willen weten voordat ik onder het mes zou gaan is; hoe beoordeeld de maatschap de (onderlinge) samenwerking, wordt er gebruik gemaakt van checklists en overdrachtsprotocollen en hoe tevreden is de patiënt?

Patrick Edgar

16 september 2013

Niemand stelt ter discussie dat uitkomstmaten een solide wetenschappelijke onderbouwing moet hebben. Solide onderbouwingen zullen echter laten zien dat bij sommige ingrepen je niet alleen moet kijken naar resultaten per centrum, maar ook per persoon. Of elke wetenschappelijke vereniging in staat is om voldoende krachtig op te treden naar die leden die geen goede kwaliteit leveren is maar helemaal de vraag. Er zijn vele voorbeelden waarbij kwaliteitsvisitaties niet hebben geleid tot verbetering van de kwaliteit van zorg. Ik wil eindigen met een stelling: Openbaar maken van resultaten hebben een krachtiger effect op het verbeteren van de resultaten dan kwaliteitsvisitaties en andere speciale commissies van verenigingen....

Frank Conijn - www.gezondezorg.org

16 september 2013

Ik ben het op een aantal belangrijke punten met dhr. Kimpen eens, maar ik stel qua grote lijnen toch een significant ander kwaliteitssysteem voor.

Wat ik met hem eens ben is dat de HSMR geen bruikbare parameter is om de kwaliteit van zorg aan af te lezen. Dat zou namelijk betekenen dat een ziekenhuis alleen maar hoeft te zorgen dat zo weinig mogelijk mensen overlijden, zonder dat de behandelingen de patiënten veel op hoeft te leveren qua gezondheidswinst.

Sterftecijfers, zelfs als ze gecorrigeerd worden voor die patiëntvariabelen waar de zorgaanbieder weinig of geen invloed op heeft, geven dus maar een klein deel van de kwaliteit van zorg weer. (Dhr. Kimpen beschrijft later een alternatief voor de HSMR, dus afschrijven doet hij de sterftecijfers niet.)

Ook ben ik het met hem en J. Harbers eens dat het publiceren van kwaliteitscijfers per zorginstelling de voorkeur verdient boven die per (hoofd)behandelaar. Al was het alleen maar omdat bij een thoraxoperatie naast de chirurg vaak ook de anesthesist een belangrijke rol speelt. Een voorwaarde is wel dat ze intern wel per chirurg en anesthesist worden bijgehouden, en dat actie ondernomen wordt als er onderling wezenlijke verschillen zijn.

Verder ben ik met hem eens dat het meten van de zorguitkomsten een standaardprocedure moet worden, dus door alle hoofdbehandelaars en bij alle patiënten.

Waar ik een andere mening ben toegedaan is wie de kwaliteitsmonitoring moet doen. De zorguitkomstmeting dient door de hoofdbehandelaar te geschieden, maar dhr. Kimpen stelt voor dat de uitkomstdata gemonitord worden door de beroepsverenigingen.

Ik stel voor dat die monitoring bij voorkeur door het Kwaliteitsinstituut gedaan wordt en dat de uitkomstdata aan de zorgverzekeraar(s) beschikbaar worden gesteld. Die daar in de onderhandelingen de zorgaanbieders op kan (kunnen) aanspreken dan wel voor kunnen belonen. En als het Kwaliteitsinstituut dat echt niet kan doen, om de monitoring zelf ook door de zorgverzekeraar(s) te laten doen.

De zorgaanbieders kunnen dan natuurlijk wel te rade gaan bij de beroepsverenigingen op het moment dat zij bij de monitoring als kwalitatief significant minder uit de bus komen.

Verder vraag ik me sterk af of het wel nodig is om 18 indicatoren voor alleen al hartchirurgie in te stellen/te behouden. Dat is nog steeds veel minder dan de 2000(!) ziekenhuisindicatoren waar dhr. Kimpen het hier eerder over had, maar over alle aandoeningen/behandelingen gerekend blijven er dan volgens mij per ziekenhuis nog steeds honderden over. En zijn al die 18 gevalideerd en is het onderlinge gewicht wel berekend, en zelfs te berekenen?

Het kan volgens mij eenvoudiger. Het gaat maar om vier dingen bij curatieve zorg:
1) de gezondheidswinst die de patiënt boekt (= ziektelastafname),
2) de manier waarop dat gegaan is (bejegening, efficiency van afspraken, etc., samengevat in de patiënttevredenheid),
3) de sterftecijfers, en
4) de zaken die daarin niet goed gevat kunnen worden, zoals zaken die men niet merkt maar die op termijn wel gezondheidsschade opleveren, zoals hoge bloeddruk.

De ziektelastafname is meestal eenvoudig te meten m.b.v. de Universele Ziektelastschaal, en voor de patiënttevredenheid kunnen ook eenvoudige en min of meer universele vragenlijstjes ontworpen worden. Ik zou denken dat voor de zaken die daarin niet goed gevat kunnen worden er aanmerkelijk minder indicatoren nodig zijn dan de honderden.

En bovendien geschiedt de validatie van indicatoren m.b.v. de vier genoemde dingen. Waarom zouden we ons dan nog richten op indicatoren? We kunnen de zorguitkomsten veelal toch direct meten, dus aan eindpuntmeting doen m.b.v. patient-reported outcome measures (PROM's) ?

In het kort stel ik dus voor om ons veel meer te richten op PROM's, (i.c. ziektelast- en patiënttevredenheidsmeting), die m.i. veel indicatoren overbodig maken, en monitoring van die zorguitkomstdata door het Kwaliteitsinstituut. Het focussen op het gebruik van PROM's is overigens impliciet door de politiek verordonneerd, in de bijna unaniem aangenomen motie-Smilde c.s, die om uitkomstfinanciering vraagt per uiterlijk 2020.

Zie voor meer informatie http://www.gezondezorg.org/uitkomstfinanciering en http://www.gezondezorg.org/uitkomstassessment.

Koomans

15 oktober 2013

Beste Jan,

Dit zijn de mooie verhalen.
Indicatoren zijn essentieel voor het nemen van beslissingen, leren en verbeteren. Als ze daar niet direct aan bijdragen, dan zijn ze niets waard.
Dat betekent dat we de juiste kaders moeten scheppen, vanuit het juiste perspectief. We moeten ons namelijk blijvend afvragen of uitkomsten van interventies de juiste 'unit of measure' zijn. Want voor patienten gaat het namelijk om de gezondheidswinst, en niet om de interventie per se.

We moeten dus blijven zoeken, onderzoeken, betrekken en verbeteren. Stichting Meetbaar Beter (www.meetbaarbeter.com) heeft in dat opzicht een mooi track record, en gaat verder dan bijvoorbeeld DICA in het niet alleen registeren van interventies.
Value-based Healthcare Center Europe is het platform om deze ontwikkelingen nationaal en internationaal blijvend vorm te geven; zonder direct belang van een (1) enkele partij. (VBHC.eu).

Jan, deze verhalen en projecten zijn mogelijke kandidaten voor de PorterPrize 2014 (www.porterprize.eu). Graag zien we, direct of indirect, mogelijke inschrijving(-en) tegemoet.

grt.
maarten

Top