BLOG

From volume to value; uitkomstbekostiging in de praktijk

From volume to value; uitkomstbekostiging in de praktijk

De uitdaging waar bijna alle Westerse landen voor staan is het verminderen van de kostengroei in de zorg, met bij voorkeur het verbeteren van de kwaliteit.

Een aantal jaar terug zou het merendeel van de mensen gezegd hebben dat dit helemaal niet kon. Inmiddels weten we door tal van onderzoek dat juist door het verbeteren van de kwaliteit, dit op belangrijke onderdelen in de zorg wel kan. Echter, het verminderen van de kosten door het verhogen van de kwaliteit gebeurt nog niet op grote schaal in Nederland. Hoe kan dat toch?

Meten van uitkomsten

Laten we beginnen met het goede nieuws: met het meten van uitkomsten van zorg zijn de laatste jaren grote stappen gemaakt. Waar sommige registraties al tientallen jaren actief zijn (denk aan NICE voor de IC, de BHN, de kankerregistratie, etc.) zijn er de laatste jaren tal van initiatieven rondom het meten van uitkomsten bijgekomen (zoals Zorgverzekeraars Nederland, Meetbaar Beter en DICA). Met een slimme combinatie van deze bronnen hebben we in Nederland het merendeel van de uitkomsten ergens geregistreerd, alleen moeten uitkomsten nog toegankelijk worden voor de patiënt zodat het ook bruikbaar is als keuze-informatie.

Next step: contracteren van uitkomsten

De belangrijkste barrière om via een hogere kwaliteit naar lagere kosten te komen, is de huidige bekostiging in de zorg; de betaling per DBC die volume in plaats van toegevoegde waarde (value) beloont. Hét antwoord op deze prikkel is het invoeren van uitkomstbekostiging: bekostiging waarbij de drijfveer van betaling de geleverde kwaliteit  is in plaats van het volume. Dit was natuurlijk ook de originele gedachte dat we via ‘producten’ prijs en kwaliteit bij elkaar zouden brengen. Het is dan ook om die reden dat in 2011 de voltallige Tweede Kamer via de motie Smilde vóór uitkomstbekostiging stemde.

Sterktes/zwaktes/kansen en bedreigingen

Nu hoor ik u denken uitkomstbekostiging, wat is dat dan precies? In zijn meest pure vorm betaal je alleen voor de geleverde kwaliteit (uitkomsten) van zorg. Bijvoorbeeld de kwaliteit van leven vermenigvuldigd met het aantal overlevenden van een kankerbehandeling, de score op PROMS bij een electieve ingreep of het aantal baby’s (in plaats van het aantal behandelingen) bij een IVF behandeling.

Uitkomstbekostiging

Ook in de care en het sociale domein is uitkomstbekostiging goed mogelijk; denk bijvoorbeeld aan de Jeugdzorg  waarbij je niet meer betaalt voor het aantal consulten maar het resultaat in termen van aantal schooldiploma’s en kinderen die niet in aanraking met Justitie zijn gekomen. Gemeenten zijn hier in de aanloop naar 2015 nu volop mee bezig en gaan wellicht al harder dan zorgverzekeraars.

U voelt al wel aan komen dat ook aan uitkomstbekostiging haken en ogen zitten. Het risico van onderbehandeling bestaat namelijk zodra de zorgaanbieder de uitkomsten probeert te beïnvloeden door alleen mensen te behandelen die een grote kans op gezondheidswinst hebben. Ook kan het verleidelijk worden om kwaliteitsregistraties niet waarheidsgetrouw in te vullen om zo uitkomsten kunstmatig te ‘verbeteren’.

Ondanks de genoemde risico’s kan uitkomstbekostiging wel een belangrijke rol gaan spelen in het op gang krijgen van de ´hoge-kwaliteit/lage-kosten´ cyclus. Daarom moeten we (net zoals het buitenland doet) aan de gang met uitkomstbekostiging en onderzoeken hoe we de risico’s zo veel mogelijk weg kunnen nemen; bijvoorbeeld via een goede check op de aangeleverde kwaliteitsgegevens. Waarschijnlijk zullen we wel starten met een mix van betaling voor volume met die ´vermaledijde DBC’s´ en een deel bekostiging van uitkomsten. Wellicht niet in een keer de heilige graal, maar wel een grote stap vooruit!

David Ikkersheim en Peter van der Meer

David Ikkersheim is associate director bij KPMG Plexus en Peter van der Meer is bestuurder van het OLVG en het SLAZ. Zij bespreken samen het onderwerp ‘uitkomstbekostiging’ op het health care management forum 19 september a.s. aan een ronde tafel met experts. Tijdens deze ronde tafel stellen zij een SWOT-analyse op en een mogelijke strategie om uitkomstbekostiging in Nederland in te voeren. In een volgend blog gaan David en Peter in op deze strategie.

4 Reacties

om een reactie achter te laten

Anoniem

16 september 2013

Ronkende teksten, maar kunnen jullie aangeven welk deel van de financiering in de uitkomstfinanciering in andere landen daadwerkelijk het gevolg is van uitkomsten? Ik schat maximaal 3% en dan is uitkomstfinanciering vooral een modewoord.

Frank Conijn - www.gezondezorg.org

17 september 2013

@ Anoniem:
Uitkomstfinanciering is geen modewoord, maar een nieuw systeem van betaling van zorgaanbieders, dat door bijna de gehele Tweede Kamer plus het kabinet wordt gezien als dé te realiseren financieringsmethode.

Alleen de SP en de PvdD stemden tegen de motie-Smilde (samen toen 17 zetels), en hun alternatief (integrale anderhalflijns financiering c.q. populatiebekostiging) kan de toetst der kritiek niet goed doorstaan. Zie http://www.gezondezorg.org/kem.

Wel ben ik met u - zelfs hogelijk - verbaasd dat uitkomstfinanciering in het buitenland al op wezenlijke schaal gerealiseerd zou zijn. Ik zou graag de bronnen c.q. referenties daarvan vernemen van de auteurs (healthcare@conijnconsultancy.com).

@ de auteurs:
Jullie stellen dat er een risico zit aan uitkomstfinanciering: "Het risico van onderbehandeling bestaat namelijk zodra de zorgaanbieder de uitkomsten probeert te beïnvloeden door alleen mensen te behandelen die een grote kans op gezondheidswinst hebben. Ook kan het verleidelijk worden om kwaliteitsregistraties niet waarheidsgetrouw in te vullen om zo uitkomsten kunstmatig te ‘verbeteren’."

Beiden zaken treden echter niet niet of nauwelijks op bij gebruik van de Universele Ziektelastschaal (UZ-schaal), een nieuw ontwikkelde PROM. De UZ-schaal corrigeert namelijk voor die patiëntvariabelen waar de zorgaanbieder weinig of geen invloed op heeft, zoals leeftijd, rokenstatus, buikomvang, etc. etc. In totaal 11 variabelen, inclusief ziekte-ernst bij aanvang. De noodzaak tot patiëntselectie aan de poort komt dus nagenoeg te vervallen. En er bestaat in Nederland een acceptatieplicht - zorgaanbieders kunnen een patiënt op die grond zorg niet ontzeggen.

Verder wordt de UZ-schaal deels ingevuld door de patiënt zelf, en het deel dat door de zorgaanbieder ingevuld dient te worden is makkelijk te verifiëren door de patiënt. Ook kan de kwaliteitsregisseur (het Kwaliteitsinstituut of de zorgverzekeraar) steekproefcontroles doen. Het risico op datamanipulatie - laten we gewoon heldere terminologie hanteren - is dus klein.

Zie voor de UZ-schaal http://www.gezondezorg.org/uitkomstassessment.

Osnabrugge

17 september 2013

Interessante discussie.

De aanname dat uitkomstbekostiging (Pay for performance-P4P) in het buitenland reeds op grote schaal wordt uitgevoerd is niet helemaal correct. Als we kijken naar de VS, dan wordt er geexperimenteerd met deze bekostigingsvorm, o.a. als onderdeel van de affordable care act.

Echter, er is geen bewijs dat P4P daadwerkelijk leidt tot betere kwaliteit en lagere kosten. Enkele kritiekpunten zijn de beperkte incentives (enkele procenten in beloning) en verkeerde uitkomstmaten voor het meten van kwaliteit (zie onderstaande bronnen).

Als promovendus Cardio-thoracale hirurgie met daarnaast een achtergrond in Economie ben ik momenteel in de VS bezig met een project hierover. Het blijft een buitengewoon interessant concept, maar een nuchtere, kritische blik naar de evidence is op zijn plaats.

Ik had graag vanuit dit wetenschappelijk standpunt deelgenomen aan de discussie op het Healthcare management forum, maar kan dus niet aanwezig zijn. Zijn er dergelijke evenementen gepland in de toekomst?

Enkele interessante stukken met daarin verwijzingen naar het beperkte bewijs (en haar methodologische tekortkomingen) voor de effectiviteit van P4P:

Jha AK. Time to get serious about pay for performance. JAMA. Jan 23 2013;309(4):347-348.

Werner RM, Dudley RA. Medicare’s New Hospital Value-Based Purchasing Program Is Likely To Have Only A Small Impact On Hospital Payments. Health Affairs. September 1, 2012 2012;31(9):1932-1940.

CMS. Physician Quality Reporting System. 2013; http://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/PQRS/index.html?redirect=/PQRS/.

Frank Conijn

18 september 2013

@ Osnabrugge:
De link naar deze webpagina zal weer snel verdwijnen van de voorpagina, zodat ik reageer nog voordat ik uw referenties heb kunnen lezen. Ik wil daarvoor namelijk naar de universiteit.

Ik ga uit van uw samenvatting dat uitkomstfinanciering (de term die de Nederlandse politiek eraan gegeven heeft, dus ik stel voor dat wij die ook hanteren) nog geen aantoonbaar succes is geweest. En dat de twee primaire oorzaken zijn de beperkte beloning en de gebrekkige kwaliteitsassessments.

Die redenering klinkt zeer logisch in de oren, maar die oorzaken vind ik niet moeilijk op te lossen, in ieder geval niet in Nederland. De afstanden zijn hier beperkt, zodat zorgverzekeraars vrij makkelijk voor bepaalde soorten zorg alleen nog maar met bepaalde zorgaanbieders contracten hoeven af te sluiten. Dat lijkt me meer dan voldoende beloning voor de goede, en straf voor de kwalitatief duidelijk mindere of beduidend duurdere zorgaanbieders.

Nu ken ik de VS niet dermate goed dat ik weet of het aanbod van soorten zorg daar ook al dermate groot is dat zorgverzekeraars er hetzelfde kunnen doen, maar als de Obama Care wet gehandhaafd blijft, zouden er zorgaanbieders bij moeten komen. Er komen immers verzekerde patiënten bij. Het zorgaanbod zou dan dus moeten stijgen, hetgeen het voor de zorgverzekeraars mogelijk zou moeten maken om aan selectieve zorginkoop te doen.

Voor wat betreft de gebrekkige kwaliteitsassessments: ik meen dat probleem opgelost te hebben. Ik verwijs u daarvoor naar http://www.gezondezorg.org/uitkomstassessment, omdat het uitleg vereist. Maar het komt erop neer dat het huidige woud aan indirecte indicatoren zoveel mogelijk ingeruild dient te en kan worden door eindpuntmeting, met ziektelastontwikkeling en patiënttevredenheid als de twee belangrijkste eindpunten.

Top