BLOG

De hinderpaal van artikel 13 Zorgverzekeringswet

De hinderpaal van artikel 13 Zorgverzekeringswet

De minister van VWS liet in maart 2012 weten dat zij artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) wilde aanpassen. Er ontstond toen enige ophef, die groter werd op het moment dat het regeerakkoord ‘Bruggen slaan’ van het kabinet Rutte II werd gepubliceerd.

In de zorgparagraaf van dit akkoord stond onder meer: "De overheid werkt verder aan het versterken van de rol van verzekeraars door onder andere het nemen van de volgende maatregelen: het afschaffen van art. 13 Zvw zodat selectieve inkoop wordt ondersteund, het uitsluitend verplicht verzekeren van zorg uit het basispakket via de naturapolis (…)".

Substantieel

Geen halve maatregelen dus, in tegenstelling tot de plannen van maart eerder dat jaar. Artikel 13 Zvw bepaalt namelijk dat, als een verzekerde zorg afneemt van een niet-gecontracteerde aanbieder, de verzekeraar verplicht is om een substantieel deel van de kosten te vergoeden. Het onderscheid tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorgaanbieders is eigenlijk alleen van belang bij naturaverzekeringen en niet bij restitutiepolissen, omdat de verzekerde in het laatste geval jegens de zorgverzekeraar geen aanspraak heeft op zorg, maar op vergoeding van de kosten daarvan. Door bovendien een einde te maken aan de (in de praktijk: hele en halve) restitutiepolissen, zou de (kort gezegd) afschaffing van artikel 13 Zvw maximaal effect kunnen sorteren. Niet-gecontracteerde zorg zou voortaan niet meer worden vergoed.

De schrapping van artikel 13 Zvw was volgens de minister vanwege Europese rechtspraak tot voor kort niet mogelijk, vanwege het zogenaamde 'feitelijke hinderpaalcriterium'. Bij de totstandkoming van artikel 13 Zvw heeft (een voorganger van) de minister dit criterium als volgt geformuleerd: verzekerden die hebben gekozen voor een zorgverzekering waarbij zij hun zorg bij gecontracteerde zorgaanbieders moeten afnemen, hebben de mogelijkheid toch te kiezen voor het afnemen van zorg bij een niet-gecontracteerde (al dan niet buitenlandse) zorgaanbieder. De verzekeraar mag dan een korting hanteren. Die korting mag echter niet zo groot zijn dat deze een feitelijke hinderpaal vormt. Met de nieuwe EU-Richtlijn Patiëntenrechten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg zou dit criterium zijn komen te vervallen, dacht de minister.

Motor

Met de aanpassing zouden de zorgverzekeraars eindelijk kunnen waarmaken wat door de minister al in de memorie van toelichting van de Zorgverzekeringswet was beloofd, namelijk om het verzekeringssysteem te laten fungeren als 'motor' voor de totstandkoming van een efficiënter en meer klantvriendelijk zorgstelsel. Klantvriendelijk werd de voorgenomen schrapping van artikel 13 Zvw echter niet beschouwd. Toen aan het begin van dit jaar het Slotervaartziekenhuis geen contract leek te zullen sluiten met Achmea, klom de Consumentenbond op de barricaden. Als artikel 13 Zvw zou worden aangepast, dreigde volgens de bond bij een toekomstbeeld als van het Slotervaartziekenhuis de positie van consumenten tot een dieptepunt te kelderen. Consumenten zouden immers, nadat ze een polis hadden gesloten plotseling te horen kunnen krijgen dat 'hun' ziekenhuis niet was gecontracteerd. Die stelling was wat al te overdreven, aangezien het wetsvoorstel voor aanpassing van artikel 13 Zvw, dat al vanaf september 2012 aanhangig is, ervan uitgaat dat de zorgverzekeraars ten minste zes weken voor het einde van het jaar bekend moeten maken welke zorgaanbieders zij wel en niet hebben gecontracteerd.

Zinniger was de kritiek van andere kanten dat, anders dan de minister stelde, de markt nog helemaal niet klaar is voor een aanpassing. Er zou, kortom, een andere feitelijke hinderpaal bestaan. Het level playing field van bestaande en nieuwe aanbieders zou worden verstoord. Zorginnovatie zou zelfs in de kiem worden gesmoord, omdat (ver)nieuwe(nde) zorgaanbieders niet meer zouden worden gecontracteerd, zo werd er geroepen. Zorgverzekeraars zagen dat natuurlijk anders. Sterker nog, ze hadden alleen maar last van rechters die hen met een beroep op het feitelijke hinderpaalcriterium dwingen om nieuwe zorgaanbieders, zoals chique afkickklinieken in het buitenland, te financieren.

Buitenland

Opmerkelijk is dat de minister in juli van dit jaar zelf melding heeft gemaakt van nóg een hinderpaal: de Europese Commissie heeft in antwoord op vragen uit het Europees Parlement aangegeven dat een wetsvoorstel waarbij de toegang tot zorg in het buitenland wordt beperkt en de vergoeding afhankelijk wordt gesteld van een contract tussen de zorgverzekeraar en de betreffende zorgaanbieder níet in overeenstemming is met de jurisprudentie van het Europees Hof van Justitie en de EU-Richtlijn Patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg. Dit belet de minister overigens niet om de wijziging van artikel 13 Zvw gewoon door te zetten. Het bestaande wetsvoorstel heeft immers betrekking op de schrapping van artikel 13 Zvw en niet over de afschaffing van de restitutiepolis, zoals ook in het regeerakkoord was opgenomen. De consument heeft daarmee nog steeds de mogelijkheid om al zijn zorgkosten vergoed te krijgen, dus ook de zorg die niet door zijn zorgverzekeraar is gecontracteerd. Hij zal dan wel een restitutieverzekering moeten afsluiten.

Dat het beleidsvoornemen om de restitutiepolis af te schaffen niet in het hiervoor genoemde Europeesrechtelijke straatje past, zei de minister niet hardop. Dat kwam goed van pas bij de onderhandelingen over het zorgakkoord met de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars. In dit akkoord van 16 september 2013 staat dat de zorgverzekeraars de aanpassing van artikel 13 Zvw als een “noodzakelijke voorwaarde” beschouwen om het akkoord te realiseren. Vrij dwingend staat er vervolgens: "Indien dit wetsvoorstel wordt aangenomen ontstaat er een transparante polismarkt, en weten patiënten, aanbieders en verzekerden tijdig (voor 19 november) waar zij minimaal op kunnen rekenen. Alsdan zal de restitutiepolis in de basisverzekering gehandhaafd blijven." Dat klinkt als een gelijkwaardige uitruil, maar dat is het dus niet.

Zomaar een vraag die bij mij opkomt: heeft misschien een van de onderhandelingspartijen een Europese hinderpaal over het hoofd gezien en daardoor meer weggegeven dan nodig was?

Paul Dalhuisen,
Advocaat Gezondheidszorg, Nysingh advocaten en notarissen N.V.

1 Reacties

om een reactie achter te laten

Frank Conijn - www.gezondezorg.org

15 oktober 2013

De markt is inderdaad nog helemaal niet klaar voor alleen-natura-vergoedingensysteem. Want daarvoor is nodig:

* een deugdelijk stelsel van uitkomstfinanciering (zie http://www.gezondezorg.org/uitkomstfinanciering);
* contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders die maken dat patiënten niet overmatig lang hoeven te reizen voor een gecontracteerde zorgaanbieder;
* contracten die maken dat patiënten niet overmatig lang hoeven te wachten totdat men bij een gecontracteerde zorgaanbieder geholpen kan worden;
* contracten die garanderen dat de zorg door de gecontracteerde zorgaanbieder niet alleen voordelig maar ook kwalitatief goed is.

Gezien dat:
* uitkomstfinanciering nog maar in zijn kinderschoenen staat (het Kwaliteitsinstituut is nog maar net bezig om een essentiële bouwsteen daarvoor, zijnde zorgbrede en deugdelijke kwaliteitsassessments, te ontwikkelen),
* de streefdatum voor de realisatie van uitkomstfinanciering 2020 is, en
* er recent weer wachtlijsten zijn ontstaan, waarbij het AMC zelfs het hele verdere jaar geen knie- en heupoperaties meer mag doen omdat de zorgverzekeraars te weinig volume hebben gecontracteerd (zie http://www.skipr.nl/actueel/id16135-poliklinieken-laten-patienten-te-lang-wachten.html),
kan er naar mijn mening inderdaad niet anders geconcludeerd worden dat het stelsel nog helemaal niet klaar is. Nog lang en lang niet, zou ik zelfs willen stellen.

Top