BLOG

Drie voorwaarden voor een inzichtelijke ziekenhuisfinanciering

Drie voorwaarden voor een inzichtelijke ziekenhuisfinanciering

Zelden heeft een rapport bij mij zo'n gevoel van moedeloosheid teweeggebracht als het recente Rekenkameronderzoek over de ziekenhuisuitgaven. De circa 20 miljard euro aan jaarlijkse ziekenhuisuitgaven zijn volgens de Rekenkamer niet goed controleerbaar in weerwil van het grote belang van kostenbeheersing in de zorg.

Ziekenhuizen noch verzekeraars hebben belang bij controle van de ziekenhuisdeclaraties. Controle op het in de Zorgverzekeringswet voorgeschreven passend gebruik vindt in het geheel niet plaats en lijkt ook op termijn nauwelijks realiseerbaar. Belangrijkste oorzaken: de extreme complexiteit van het huidige systeem van ziekenhuisfinanciering en het ontbreken van effectieve prikkels die tot een serieuze publieke verantwoording van de ziekenhuisuitgaven kunnen leiden.

Slechts een oproep

In andere situaties schrok de Rekenkamer er niet voor terug de staf te breken over een publiek financieringsstelsel dat dergelijke constateringen oplevert. Maar in dit geval komt zij niet veel verder dan een oproep aan de minister van VWS haar plannen om de transparantie van de ziekenhuisuitgaven te vergroten voortvarend uit te voeren. Waarom zo terughoudend, vraag ik mij af.

Komt dat soms omdat de Rekenkamer zich in dit onderzoek op een terrein begeeft waarop zij nauwelijks wettelijke onderzoeksbevoegdheden heeft? In de zorg (een publiek systeem ter uitvoering van een sociaal grondrecht, met publieke doelen en publieke financiering) beschikt de Rekenkamer immers nog altijd niet over de bevoegdheid tot onderzoek bij zorginstellingen en slechts over een beperkte onderzoeksbevoegdheid bij verzekeraars. De Tweede Kamer (die binnenkort met de regering spreekt over de Comptabiliteitswet, waarin de positie van de Rekenkamer is geregeld) zou die volstrekt achterhaalde situatie niet langer mogen accepteren.

Donkere wolk

Hoewel tekortschietende bevoegdheden in de controle op de zorguitgaven de Rekenkamer in haar conclusies wellicht wat minder "outspoken" hebben gemaakt dan normaal, denk ik toch niet dat daar de echte reden ligt, dat de minister niet harder op haar beleid is aangesproken. Die wordt naar ik vrees precies gevormd door de omstandigheid die aan de basis van de oncontroleerbaarheid van de zorguitgaven ligt, namelijk de grote complexiteit van het financieringssysteem van ziekenhuizen. Het is juist die complexiteit, die iedereen voorzichtig maakt zich over de materie uit te spreken en die er wellicht ook voor gaat zorgen dat de politiek het rapportonderwerp als een donkere wolk aan zich voorbij laat trekken.

Natuurlijk zegt de minister in haar reactie op het onderzoek, dat de complexiteit van het financieringssysteem haast niet groter kan zijn dan nu, omdat er verscheidene tijdelijke maatregelen gelden die bedoeld zijn om de financiële schokken van systeemwijzigingen (zoals ten aanzien van de kapitaallasten en de sterke uitbreiding van het vrij onderhandelbare deel van het ziekenhuisbudget) te dempen. Daar heeft ze geen ongelijk in, maar dat laat wel de vraag open of het financieringssysteem los daarvan structureel zal gaan leiden tot de heldere en controleerbare ziekenhuisuitgaven die ook haar voor ogen staan.

Drietal voorwaarden

Dus dan toch maar "muddling through", in het besef dat niemand echt zit te wachten op een nieuwe fundamentele aanpassing van de ziekenhuisfinanciering en dat complexiteit, met alle nadelen van dien, nu eenmaal onvermijdelijk is? Daar zit precies mijn gevoel van moedeloosheid. Het moet toch mogelijk zijn het financieringssysteem van ziekenhuizen te verbeteren zonder het weer helemaal op de schop te nemen? Naar mijn mening zou het systeem in elk geval logischer gaan werken als het aan een drietal voorwaarden zou voldoen.

  1. Als verzekerde en patiënt zou ik na een medisch-specialistische behandeling de ziekenhuisdeclaratie aan de verzekeraar niet alleen willen zien, maar ook willen begrijpen, d.w.z. kunnen herleiden tot de elementen van de behandeling die ik daadwerkelijk heb ondergaan. Dat maakt het ook mijn verzekeraar mogelijk om (steekproefsgewijs) haar verzekerden te vragen of de opgevoerde verrichtingen correct zijn.
  2. Naast beknopte informatie over de diagnose zou de declaratie, zoals het een normale nota over geleverde diensten betaamt, een specificatie moeten bevatten van de specifieke patiëntgebonden kosten. De verzekeraar en het ziekenhuis kunnen deze informatie in geaccumuleerde vorm gebruiken om tot (meta-)conclusies te komen over passend gebruik.
  3. Het derde onderdeel van de declaratie zou worden gevormd door de versleuteling van de algemene kosten van het ziekenhuis (infrastructuur, overhead) over het patiëntgebonden specifieke deel. Voor de ziekenhuizen, de verzekeraars, maar zeker ook voor mij als verzekerde en patiënt, zou dit benchmarkinformatie opleveren over de relatieve duurte van het ziekenhuis. Tussen ziekenhuis en verzekeraar biedt dat discussiestof die ook verzekerden zouden kunnen snappen.

Een systeem van ziekenhuisfinanciering dat deze informatie zou opleveren zou aan de outputkant logisch zou zijn. Ik maak mij geen illusies dat de complexiteit aan de inputkant daarmee niet verdwenen zou zijn, maar een financieringsstelsel dat inzichtelijke informatie oplevert voor alle betrokkenen - ziekenhuizen, verzekeraars,  burgers en overheid - en waarin alleen al daardoor behoorlijke checks and balances zouden functioneren zou een betere zelfreinigende werking hebben en daadwerkelijk beter kunnen worden. Hoe het de kritische lezer vergaat weet ik niet, maar ikzelf zou mij dan zeker minder moedeloos voelen.

Tobias Witteveen

9 Reacties

om een reactie achter te laten

C B Leerink

21 november 2013

Dit lijkt mij helemaal geen logische opbouw, in ieder geval stap drie niet. Nergens beval een rekening deze informatie.
Wat wel kan is de declaratie voor de patiënt scheiden van de prestatie afspraak met de verzekeraar.

F.J. van den Tempel

22 november 2013

Goede zaak dat U aandacht vraagt voor de noodzaak om echte vooruitgang te boeken met transparant opgebouwde zorgnota's. Zoals u al aangeeft, verzekerde en verzekeraar moeten de geleverde diensten volledig kunnen begrijpen zoals dit in het maatschappelijk verkeer gebruikelijk is. Deze verantwoordingsverplichting zal ongetwijfeld leiden tot kostenreductie en meer passend gebruik van zorgdiensten.
Vanuit haar maatschappelijke verantwoordelijkheid zou elke zorgaanbieder zelf toch ook deze transparantie aan verzekerde en verzekeraar moeten willen bieden! Omdat dit (nog) niet gebeurt hoop ik dat politici de handschoen oppakken.

Bridee

22 november 2013

Ik ben het met u eens dat de financiering van de zorg inzichtelijker moet worden. Echter, in dit stelsel is er voor gekozen om de kosten niet door de klant zelf te laten betalen, maar door een verzekeraar, die in onderhandeling met het ziekenhuis, de prijzen heeft bepaald (voor zover het verzekerde zorg betreft uiteraard) . Ziekenhuis en verzekeraar spreken dus dezelfde taal, en posten op de nota worden dan ook door de "betaler" herkend. Natuurlijk wilt u als patient weten wat er nu daadwerkelijk is verrekend met degene die voor u betaald, maar is het dan wel aan het ziekenhuis om deze informatie meer inzichtelijk te maken, of zult u als patient deze informatie van uw verzekeraar moeten verkrijgen?? Daarmee heeft u tenslotte de overeenkomst van betaling gesloten.

Stel dat het ziekenhuis hier toch wil ondersteunen, ben ik het met u eens als op de nota ook de verschillende verrichtingen verschijnen die bij uw behandeling horen. In dit systeem is het echter zo dat hierin onderdelen kunnen zitten die helemaal niet bij u zijn uitgevoerd, maar wel tot het product behoren waarover het ziekenhuis met de zorgverzekeraar een afspraak heeft gemaakt (de DOT problematiek). Dit zal tot grote onduidelijkheid en veel uitleg van de zijde van het ziekenhuis leiden, die hier ook maar "slachtoffer"van een systeem is. Maar wel daardoor weer tot hoge kosten voor informatievoorziening worden gesteld.
En met name het 3e door u genoemde punt ben ik niet met u eens. De aannemer die uw huis bouwt zal ook niet op zijn nota de dekking van de algemene kosten en zijn winstmarge (of in geval van ziekenhuizen veelal het verlies) op de nota laten zien. Misschien zouden we het toch eens moeten doen, zodat patienten zich bewust worden hoe duur behandelingen eigenlijk zijn, en een gevoel krijgen bij de bedragen die met onze gezondheidszorg samenhangen!

De veronderstelling dat transparantie dus dan ook leidt tot kostenreductie vind ik er snel gemaakt, en niet geheel terecht. Er is heel wat administratieve rompslomp voor nodig om alles te registreren. Kunnen we dat van artsen vragen, die toch voornamelijk zorg moeten leveren? Of komt er dan een grotere overhead voor ziekenhuizen bij in de vorm van administrateurs? In beide gevallen zal het alleen kostenverhogend werken

Mouton

22 november 2013

De moedeloosheid deel ik niet. De mammoettanker die de Zorg is, beweegt uiterst traag. Er is niet alleen in de ziekenhuiszorg, ook in de AWBZ-zorg, van oudsher sprake van een bekostigingssysteem. Dat is in de loop der jaren zo ver gedifferentieerd dat we van zorgproducten denken te kunnen spreken. Deze producten zijn voorzien van tarieven en complexe regels die niet alleen voor de leek ondoorzichtig zijn. Dat klopt. De te bekostigen eenheid wordt dus zorgproduct. Dat kan voor velen hetzelfde zijn, maar dat is het niet. Het eerste veronderstelt al een fiat waardoor controle minder voor de hand ligt, bij het tweede ligt dat anders: dan is er een producent, een verkoper. Dat is het eerste mechanisme, het jargon loopt a.h.w. vooruit op de werkelijkheid. Het tweede is dat een onderhandeling met de zorgverlener over wat er wel en niet gedaan moet worden geen symmetrische relatie kent: er is geen boekhouder in de spreekkamer aanwezig. Dat is het tweede mechanisme. Deze mechanismen veranderen niet gemakkelijk: je stelt in feite de voorwaarden waaronder het stelsel werkt ter discussie. De vraag aan Witteveen is dan ook hoe je de output kunt proberen te ordenen in inzichtelijke en controleerbare producten als de input en de throughput niet transparant zijn? Dat kan toch alleen maar door deze twee mechanismen aan te pakken? Een tweede vraag is: Zouden we niet eerst precies moeten onderzoeken wat we onder controleerbaar verstaan en welke partijen daarbij (nu al) een rol spelen in de zorg?

Dunki Jacobs

22 november 2013

Ziekenhuizen moeten niet alleen transparant zijn over kosten maar ook over geleverde kwaliteit. Over de toegevoegde waarde voor de patient.
Door slechte of zelfs ontbrekende registraties en falende ICT systemen, zijn beide data nog maar mondjes maat verkrijgbaar. Er wordt hard gewerkt aan betere registraties en standaarden voor ICT, maar het zal nog zeker een paar jaar duren voordat zorgverzekeraars kunnen inkopen op kwaliteit en doelmatigheid. Het verwachtingspatroon verdient hier een realistische bijstelling. Onderwijl verbetert de kwaliteit van de zorg en de veiligheid van de leveringscondities van deze zorg in Nederland toch gestaag. Van goed naar beter. Het zelfreinigend vermogen van beroepsverenigingen zoals die van de Heelkunde (Chirurgen) en Cardiologen zijn exemplarisch. Andere specialisten groepen zouden dit goede voorbeeld van onderlinge audits moeten volgen.
Het beleid van concentratie en spreiding van zorg met aandacht voor kwaliteit is nooit af, maar werp nu al zijn vruchten af. Zorgverzekeraars blijven druk uitoefenen, maar de koplopers op gebied van kwaliteit onder de zorgaanbieders verdienen respect en waardering. De donkere wolken trekken weg en maken plaats voor een optimistische blik op de toekomst, waar nieuwe technologieen en personalized healthcare opdoemen. Waakzaamheid over gepaste zorg en doelmatigheid blijven wel geindiceerd.

Witteveen

22 november 2013

Dank voor de constructieve reacties op mijn blog.
Grotere transparantie van ziekenhuisgaven, zou ik Bridee (# 3) willen zeggen, is zeker een enorme technische opgave. Maar allereerst is het een bestuurlijk vraagstuk. Bestuurlijk mogen wij allen enkele basiseisen stellen aan wat het gehanteerde financieringssysteem moet opleveren. Daarover gaan de drie elementen van de declaratie, die ik voorstel: (a) patiënt en verzekeraar zien wat er feitelijk in het kader van de diagnose is gedaan (let wel, dat de verzekeraar op dit moment niet eens weet welke verrichtingen onder het gedeclareerde DBC-zorgproduct hebben plaats gevonden), (b) de verzekeraars en ziekenhuizen krijgen met deze informatie goede aanknopingspunten om daadwerkelijk inhoud te geven aan de gewenste toetsing of de zorg gepast was en (c) patiënten, ziekenhuizen en verzekeraars krijgen inzicht in hoe de algemene kosten van ziekenhuizen zich onderling verhouden. Deze drie bestuurlijke eisen zie ik als een hefboom om de onderliggende techniek te verbeteren. Ik ben het met Mouton (# 4) eens, dat de output van het systeem moeilijk transparant kan zijn, als de input en throughput dat niet tenminste ook zijn. Maar het gaat mij erom de onderliggende transparantie te vergroten door in het proces te sturen op de eisen aan de output. Het is aan de technische mensen om de problemen die dat geeft (Bridee noemt bijvoorbeeld terecht het technische probleem, dat de onderscheiden verrichtingen niet als vanzelf optellen tot het DOT-tarief, dat een gemiddelde is) op te lossen.
Levert dat een normale declaratie op, zoals Leerink(# 1) betwijfelt? Normaal misschien niet, in de zin van een nota van de garage, waarin wel de kosten van de reparatie van de auto zijn gespecificeerd maar niet de algemene kosten van de garage zijn weergegeven. Maar wel normaal (of beter gezegd logisch) in de zin van het financieringsstelsel. Naast verzekeraars en ziekenhuizen gaan ook verzekerden / patiënten een rol in de uitvoering van het stelsel spelen. Langs deze weg kan ook een forse stap worden gezet naar een financieringsstelsel (let wel, met een publiek karakter), waarover publieke verantwoording kan worden afgelegd. Dat is, antwoord ik Mouton, wat ik bedoel met controle: publieke controle, waarvan wij overigens allen weten, dat die pas realiseerbaar is als er goede onderliggende interne controle (door ziekenhuizen en verzekeraars) als onderdeel van het systeem plaats vindt.
Met Van de Tempel (# 2) hoop ik dat het streven naar grotere transparantie van de ziekenhuisuitgaven de politieke aandacht krijgt die het verdient. Ik zie transparante ziekenhuisfinanciering zeker niet als een panacée voor kostenbeheersing of kwaliteitsverbetering. Maar het vormt wel één van de bouwstenen van een zorgstelsel waarin kwaliteit en doelmatigheid, zoals Jacobs (# 5) voor ogen staat, geborgd worden. Daar is nog heel veel voor nodig. Ik zou specialisten op dit terrein willen vragen of de door mij bepleite aanpak ook technisch haalbaar zou zijn. De moedeloosheid waarmee ik mijn blog begonnen ben is inmiddels wel afgenomen, maar voor het aanstekelijke optimisme van Jacobs is het misschien nog iets te vroeg.
Tobias Witteveen

DGo

25 november 2013

De schrijver en de reageerders zullen de komende jaren erg teleurgesteld blijven! Zolang het huidige declaratiesysteem overeind blijft zal de onduidelijkheid voortduren.

Wanneer de ziekenhuizen hun budget jaarlijks ontvangen in 12 gelijke porties en de budgetten slechts jaarlijks worden verhoogd met een indexcijfer, dan behoeven zij nog slechts de soort dienstverlening per patiënt te verantwoorden. Bijvoorbeeld aan de inspectie? Hiermee heeft de overheid macro de kosten goed in de hand. Dat bespaart vervolgens veel geld op het gebied van financiële organisatie van de ziekenhuizen en ook op het gebied van zorgverzekeraars. De financiering kan gewoon via de fiscus lopen.
Deze hebben geen verstand van (de kwaliteit van) zorg zal iedereen zeggen. Dat klopt, maar zorgverzekeraars ook niet.

Thissen

25 november 2013

Het probleem van niet inzichtelijke nota's en ondoorzichtige financiering dat de heer Witteveen probeert op te lossen komt voort uit het DOT-systeem. In dit systeem zijn circa 30.000 verrichtingen teruggebracht naar circa 3000 zorgproducten. Dat betekent dat meerdere verrichtingen onder één code zitten. Het herleiden cq begrijpen door de patient van zijn nota wordt daardoor lastig of onmogelijk. Bij het opzetten van ICT-systemen (DOT) moet altijd vooraf worden vastgesteld wat men wil bereiken. Een transparante nota voor de patient was bij de opzet van DOTgeen doel en kan dus achteraf niet worden gerealiseerd. Jammer, maar helaas.

Witteveen

25 november 2013

De complexiteit van het huidige declaratiesysteem, zo wil ik DGo (# 7) toegeven, voedt inderdaad voortdurend het verlangen naar de relatieve eenvoud van het budgetsysteem. Maar het lijkt mij een verantwoorde aanname dat de omschakeling van budgetsysteem naar het vigerende systeem van prestatiebekostiging –dat overigens nog volop in ontwikkeling is- niet teruggedraaid wordt. Ik heb me dan ook liever op verbetering van dat systeem willen richten.
Thissen (# 8) ziet de ondoorzichtige declaraties en financiering als een uitvloeisel van het DOT-stelsel, waardoor er altijd meerdere verrichtingen onder één code zitten. Dat ben ik wel eens, zij het dat ik niet de conclusie deel, dat een transparante nota voor de patiënt daardoor onhaalbaar is. DOT´s dienden ertoe tot duidelijke zorgproducten te komen - medisch herkenbaar, aansluitend op het collectief verzekerde pakket, kostenhomogeen en werklasthomogeen -. Intussen is consensus gegroeid over een rol van de verzekerde / patiënt in de declaratieketen, zowel om diens kostenbewustzijn te vergroten als om de fraudebestendigheid van het stelsel te versterken. Naar mijn mening moet het mogelijk zijn de declaratie van het ziekenhuis aan de verzekeraar zo vorm te geven, dat deze ook voor de patiënt bruikbaar is. Beschouw het maar als een mooie uitdaging voor de vele technische mensen die nu aan de verdere ontwikkeling van de declaratieketen werken.
Tobias Witteveen

Top