BLOG

Concrete stappen richting uitkomstbekostiging

Concrete stappen richting uitkomstbekostiging

Uitkomstbekostiging wordt veelvuldig als middel genoemd om te komen tot betere uitkomsten van zorg tegen lagere kosten. De Tweede Kamer nam er zelfs in 2011 een motie over aan die stelde dat dit de oplossing was voor de uitdaging in de zorg van het verminderen van de kostengroei én het verhogen van de kwaliteit.

Tot voor kort waren er geen concrete voorbeelden van uitkomstbekostiging in Nederland. Het mooie nieuws is dat we nu een heel concreet voorbeeld hebben! Zorgverzekeraars CZ en VGZ zijn namelijk met zorgaanbieder ParC Kliniek Oost-Nederland (ParC), onderdeel van UMC St. Radboud, de samenwerking aangegaan en hebben voor de parkinsonpatienten van ParC afspraken gemaakt over echte uitkomstbekostiging.  

Van DOT’s naar betekenisvolle producten

De eerste stap richting uitkomstbekostiging is gezet via het opstellen van betekenisvolle zorgproducten, zonder fee for service-elementen. In de huidige DOT-systematiek worden ziekenhuizen namelijk financieel beter van meer opnames, polibezoeken en diagnostiek, terwijl waarde voor chronische (parkinson)patiënten er nu juist uit bestaat om een zo zelfstandig mogelijk leven te hebben.

Daarom hebben we de bestaande DOT-systematiek ‘omgezet’ naar een paar herkenbare producten, waarvan ook meteen de kwaliteit te meten is. Concreet gaat het om de producten: duur parkinson < 5 jaar, 5-10 jaar en  > 15 jaar. In feite is er dus een abonnementstarief afgesproken voor het in zorg nemen van parkinsonpatiënten en wordt dus niet meer bekostigd op basis van het aantal opnames of verrichtingen maar juist op basis van het voorkomen hiervan. Overigens hebben we dit omzetten van producten gewoon gedaan via eenvoudige vertaaltabel zonder tussenkomst van DBC-Onderhoud de NZa of andere partijen.

Betekenisvolle producten met uitkomsten

Toen er betekenisvolle producten waren, zonder fee for service- en upcoding-mogelijkheden, was het relatief eenvoudig om uitkomsten te definiëren. Voor parkinsonzorg gaat het dan om een parkinson-specifieke PROM, het percentage patiënten met een verpleeghuisopname, percentage patiënten met een ziekenhuis of AWBZ opname en het percentage patiënten met een heupfractuur. Dit alles case mix gecorrigeerd uiteraard.

De vrijblijvendheid voorbij: bindende afspraken

Gedurende het jaar 2014 wordt gemonitord in hoeverre ParC in staat is de afgesproken kwaliteit van zorg te leveren. Dit vraagt dus om transparantie op het gebied van uitkomsten van zorg die gerealiseerd wordt. Voor al deze uitkomstmaten wordt ParC vergeleken met andere zorgaanbieders. De uitkomsten worden gemeten via de PROM data en declaratiedata. De gekozen indicatoren prikkelen tot het leveren van een goede kwaliteit van zorgverlening en tot het voorkomen dat patiënten worden opgenomen in het ziekenhuis.

Kostenbeheersing

In een tijd waarbij kostenbeheersing een maatschappelijke uitdaging is het goed om ook kosten mee te nemen in de afspraken. Samenwerking  tussen ziekenhuizen onderling en tussen ziekenhuis en de eerstelijn is hierin essentieel. Deze samenwerking wordt bevorderd door integrale afspraken te maken en af te spreken dat integrale kosten, de kosten voor de patiënt over de gehele keten gemeten, moeten afnemen. Dit vraagt van zorgverleners om samen te werken want alleen dan is het mogelijk de gehele keten efficiënt in te richten.

Integrale kosten als uitkomstindicator

In de afspraken over Parkinsonzorg zijn de integrale kosten als uitkomstindicator meegenomen. De afspraken betreffen alleen nog ParC maar toch durft ParC de uitdaging aan om vanuit hun concept de totale kosten uit de keten te laten afnemen. Dit stimuleert tot samenwerking. Uiteindelijk worden de maatschappelijke besparingen alleen maar groter als meer ziekenhuizen, eerstelijnsaanbieders en AWBZ-instellingen mee willen doen in de afspraken en zich expliciet inzetten voor een verbetering van de kwaliteit in de keten tegen lagere kosten.

Voorbeeld voor chronische aandoeningen

De komende jaren ligt de uitdaging in het verbreden van de samenwerking door de gehele keten heen. Naast afspraken tussen zorgverzekeraar(s) en ParC, is het voor de uiteindelijke bewerkstelliging van optimale waarde van zorg belangrijk dat meer ziekenhuizen en meer eerstelijns zorgaanbieders aansluiten. Los van de doorontwikkeling die voor ons ligt zijn de afspraken die nu gemaakt worden voor de Parkinsonzorg een uitstekend voorbeeld voor andere chronische aandoeningen. Voor chronische aandoeningen ligt de uitdaging erin om mensen een goede kwaliteit van leven te geven en te voorkomen dat (extra) zorg benodigd is.

Kortom, kansen te over om de (chronische) zorg verder te verbeteren via de route zoals hierboven beschreven. Ongetwijfeld zullen er nog verbeteringen moeten worden doorgevoerd op basis van de ervaringen de komende jaren. Maar een stap in de goede richting is het zeker, er volgen er vast meer!

Femke van der Voort en David Ikkersheim
Femke van der Voort en David Ikkersheim zijn beiden werkzaam bij KPMG Plexus

6 Reacties

om een reactie achter te laten

Frank Conijn - www.gezondezorg.org

16 december 2013

Uitkomstfinanciering (dat beter 'pay 4 performance' was genoemd, om diverse redenen), is inderdaad dé financieringsmethode. De huidige verrichtingsfinanciering (de 'fee-for-service') nodigt inderdaad uit tot het doen van verrichtingen die niet kosteffectief of niet nuttig zijn. Dus daar is wat mij betreft geen discussie over.

En het huidige DBC/DOT-systeem functioneert inderdaad niet goed c.q. is ernstig onnodig ingewikkeld en bewerkelijk, dus ook in de poging van de auteurs om dat te vereenvoudigen kan ik me helemaal vinden.

Ik zie echter wel een significante inconsistentie c.q. onnodig bemoeilijkend aspect in het uitkomstassessment (performance-assessment) dat de auteurs beschrijven.

In alinea 5 wordt qua uitkomstmaten gesproken van "een parkinson-specifieke PROM, het percentage patiënten met een verpleeghuisopname, percentage patiënten met een ziekenhuis of AWBZ opname en het percentage patiënten met een heupfractuur".

In alinea 6 wordt echter gesteld: "De [zorg]uitkomsten worden gemeten via de PROM data en declaratiedata." Nu zijn de declaratiedata altijd nodig, want om de kosteneffectiviteit te kunnen beoordelen moet je ook weten hoeveel een zorgaanbieder rekent (declareert).

Maar verder betekent dit dat het percentage patiënten met een verpleeghuis- of ziekenhuisopname en het percentage patiënten met een heupfractuur voor niets zouden worden geregistreerd.

En de vraag is of dat überhaupt nodig is. Als een opname nodig is, zal de ziektelast ongetwijfeld sterk zijn gestegen. Als men dus periodiek de patiënten in kwestie de Parkinson-PROM laat invullen, zou men qua ziektelast voldoende informatie moeten krijgen.

Waar ik dan nog wel bij zou willen opmerken dat het in de zorg zou moeten gaan om ziektelast- én patiënttevredenheidsmeting, ook weer om diverse redenen. Het laatste wordt niet of slecht gemeten door de Parkinson-PROM in kwestie, als ik me niet vergis.

Zie voor meer informatie http://www.gezondezorg.org/performance-assessment.

Molenaar

16 december 2013

Er wordt hier toch een abonnementstarief afgesproken per patiënt (zoals ook geschreven wordt)?

En een abonnementssysteem is toch geen uitkomst-bekostiging?

Natuurlijk zal hier een bonus/malus op worden losgelaten, afhankelijk van de geleverde kwaliteit. Maar die bonus/malus kan ook toegepast worden op een 'fee for service' systeem. Daarmee creëer je niet automatisch 'uitkomstbekostiging'...

Elk systeem kent zijn eigen prikkels, zowel positieve als negatieve...
http://www.zorgmarkt.net/files/downloads/023-023_ZM03_CLM_JvK.pdf

Het lijkt mij handig om ook enkele nadelen te benoemen van het systeem bij Radboud.... Je kunt daardoor realistischer verwachtingen scheppen. Anders lopen we hier weer net zo snel achteraan als bij DBC's en DOT's...

Frank Conijn

17 december 2013

@ Molenaar:

Ik wil niet voor de auteurs antwoorden, maar omdat ik er op mijn site al een paar dingen over schreef reageer ik toch op uw bericht.

Zowel selectieve zorginkoop (SZi) als bonus-malusbeloning (Bmb, gekoppeld aan een abonnementssysteem) vallen onder de concurrentiegebaseerde financieringssystemen. Zie http://www.gezondezorg.org/kem.php#szi+bmb. En in essentie is uitkomstfinanciering een andere term voor concurrentiegebaseerd financieren, gezien dat men de betere zorgaanbieder beter gaat betalen, c.q. op zoek gaat naar de beste zorgaanbieder(s) voor die bepaalde prijs.

Op zich stond ik er ook van te kijken dat men in de Parkinsonzorg een abonnementsprijs had afgesproken, want hoe bepaal je nu wat een goede prijs is (niet te hoog, niet te laag)? Dat is in de huisartszorg vrij makkelijk, maar in de ziekenhuiszorg lijkt me dat erg moeilijk. Maar het kan op zich wel.

U vraagt verder om de nadelen van uitkomstfinanciering of van het abonnementssysteem in het Radboudproject? Zo het eerste, dan zou ik de vraag bij u terug willen leggen: wat voor nadelen ziet u zelf? Want ik zie ze niet, maar ik kan zaken over het hoofd gezien hebben. Ik stel bij de beantwoording wel/slechts de voorwaarde dat het algemeen belang voorop staat.

Frank Conijn

17 december 2013

@ Molenaar:

Overigens vind ik wat mw. Van Kemenade schrijft in het door u gelinkte artikel wel een goede en faire. Abonnementsprijzen, zoals gebruikt in de huisartszorg, zouden aangepast moeten worden aan bepaalde demografische variabelen van het patiëntenbestand.

Ik denk dan aan:
* de leeftijd;
* de sociaaleconomische status (te bepalen middels het opleidingsniveau en de langjarige werkloosheidscijfers);
* de etnisch-culturele factoren (te bepalen middels de vraag in hoeverre men vindt dat de eigen cultuur en normen & waarden overeenkomen met de autochtoon Nederlandse).

Ik moet nog even kijken waar en hoe precies, maar dat ga ik opnemen op mijn site.

van Heemstra ZorgSteedsBeter

17 december 2013

Mét Frank Conijn mis ik de patiëntenbelevingskant in jullie stuk Femke en David!
Die hoort een onderdeel van de uitkomstmeting te zijn. Zoals je uit de CQindex kunt halen gelden bejegening, informatie, communicatie, tijdigheid en continuïteit als minstens zo belangrijke aspecten voor goede zorg als de fysieke behandeling.
Voeg die erbij en jullie blijven geheel op een goed spoor!

Frank Conijn

17 december 2013

Ik heb me bedacht t.a.v. de registratie van heupfracturen. Op zich wordt daardoor de ziektelast wel veel hoger, maar als een Parkinson-patiënt wordt opgenomen met een heupfractuur, wordt dat (zelfs in mijn systeem) niet automatisch geregistreerd als een Parkinson-gerelateerde aandoening.

Terwijl, althans daar ga ik van uit, Parkinson wel een wezenlijk verhoogd risico op heupfracturen met zich meebrengt. Dus aparte registratie daarvan, die in mijn systeem valt onder de soms nodige aanvullende of zelfs vervangende pathologie-indicatorenbeoordeling, is in dit geval zinvol.

@ Van Heemstra:
Dank voor uw steunbetuiging in deze. Echter, er is een veel beter alternatief voor de CQI-vragenlijsten. Een alternatief dat o.a. wel concrete verbeterpunten oplevert. Eind deze maand presenteer ik dat op http://www.gezondezorg.org/ptm.

Top