BLOG

HEMA verzekerd en McDonald’s verzorgd?

HEMA verzekerd en McDonald’s verzorgd?

Terwijl verzekerden vergelijkingssites afgrazen om te onderzoeken of overstappen naar een -goedkopere- verzekeraar loont of dat aanpassing van de polis aan de orde is, zijn de onderhandelingen tussen verzekeraars en zorginstellingen over de in 2014 te leveren zorg en wat die zorg mag kosten afgerond of in de laatste fase.

In termen van aandacht is het wel of niet gaan ‘stappen’ van de verzekerde op het eerste scherm te volgen en op het tweede scherm -voor insiders- druppelen de resultaten van de onderhandelingen tussen aanbieders en verzekeraars door. Wat zich op het tweede scherm afspeelt heeft mogelijk grote gevolgen voor de verzekerden en vooral degenen die een beroep doen op zorg. Ook een reden om over te stappen?

Zorgverzekeringswet: kampioen aanbodsturing

De zorginkoop is -politiek gestimuleerd- in het vaarwater van de markt terecht gekomen. Een gemankeerde markt met convenanten, budgetplafonds, dbc-producten, dot-declaraties en zorg in natura met de overheid als ‘marktmeester’ of zo u wilt handlanger. Het zorgstelsel is kampioen aanbodsturing. En gaandeweg vult de verzekeraar zijn machtspositie in en is de zorgaanbieder op zoek naar een stevige verdedigingslinie.

Winkelende verzekeraars

De inkoop van de zorg is niet meer zoals in het verleden -en dat is goed ook- het resultaat van een min of meer goed gesprek tussen zorginstellingen en verzekeraars. Het procedureel strak geregisseerd proces met een vracht offertes wordt in november afgesloten met niet meer en niet minder dan een contract over de te leveren zorgproducten, de hoeveelheid en de prijs of -dat kan ook- helemaal geen contract. Het lijkt erop dat voor 2014 -meer dan in vorige jaren- de contracten per verzekeraar variëren. De verzekeraar gaat winkelen en de zorgaanbieder krijgt te maken met per verzekeraar verschillende contracten voor te leveren zorg en de prijs per product. Wat de gevolgen zijn laat zich raden. Achmea en Radboud hebben het toernooiveld -te volgen op het tweede scherm- inmiddels betreden.

Schaalvergroting

Om te beginnen krijgt de schaalvergroting een stevige impuls. De markt van verzekerden voor 90 procent met z’n vieren beheersen, roept het betalen met gelijke munt op aan de kant van de zorgaanbieders. En al dan niet door Florence Nightingale geïnspireerd, wordt tegenmacht georganiseerd door te fuseren. Achmea kan ‘Radboudje in Achlum’ wel, naar Radboud in Nijmegen niet negeren. En ook nog een voordeel van schaalvergroting is dat -zo heeft de bankwereld ons geleerd- het risico van omvallen minder wordt naarmate je groter bent. De overheid blijft als handlanger beschikbaar.

McDonald’s  zorg

Maar er zijn ook andere gevolgen denkbaar, zoals de zorgaanbieder die hint dat de ene verzekeraar de andere niet is. Of de zorgorganisatie waar je bij binnenkomst per verzekeraar de teller ziet lopen van het aantal nog dit jaar te behandelen cliënten. En nog interessanter is de vraag naar de kwaliteit van zorg. Tot nu toe is er -ondanks prijsverschillen- één kwaliteitsstandaard, maar blijft dat zo bij verschil in prijs per verzekeraar? Hoe lang is het acceptabel dat de zorgaanbieder het budget voor verzekerden van Achmea inzet voor die van CZ of andersom? Gaat de zorgorganisatie net als de verzekeraar met zijn 1001 polissen de zorg labelen. Ligt er in het verlengde van de HEMA polis McDonald’s zorg in het verschiet? Of kun/moet je in het ziekenhuis na de operatie je ‘eigen’ verpleging en verzorging organiseren? Wie weet, is het een idee met mantelzorg de low budget zorg de ruimte te geven.

Overstappen zonder bestemming

In dit hele verhaal is de verzekerde en de cliënt lijdend voorwerp. De zorg in Nederland staat hoog aangeschreven. Kwalitatief zijn cliënten -uitzonderingen daargelaten- in goede handen. Maar met de keuzevrijheid is het minder goed gesteld. De keuzevrijheid bestaat uit het jaarlijks overstappen van verzekeraar, maar dat is in het licht van de zorginkoop toch een beetje overstappen zonder bestemming. Je kunt nog kiezen door in de eerste helft van het jaar ziek te worden of een behandeling te plannen, zodat de kans op ‘uitverkocht’ bij de zorgaanbieder kleiner wordt, maar voor het overige is in het naturastelsel -zoals in een eerdere column verwoord- “de verzekerde wilsonbekwaam”.

Kleine stelselwijziging

De Achmea – Radboud casus heeft uiteraard Tweede Kamerleden in stelling gebracht. Krokodillentranen. Hoogtepunt is de vraag van mevrouw Bouwmeester om de positie van de cliënt te versterken. Het antwoord van de minister kan kort zijn. Het stelsel is zo ingericht dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders de wedstrijd spelen en dat de verzekerde op de tribune zit en als patiënt de bal is. Die verhouding wijzigen, vergt vervanging van de naturapolis door de restitutiepolis met ten principale de vrijheid van de verzekerde te kiezen voor de arts of zorgverlener die zijn voorkeur heeft. En wanneer de verzekeraar een interessant (minder premie in ruil voor minder keuzevrijheid) natura-aanbod aan de verzekerde doet, kan de verzekerde ook daarvoor kiezen. Een kleine -zo moeilijk is dat niet- stelselwijziging met de cliënt in de positie waar mevrouw Bouwmeester voor pleit.

Gerard van Pijkeren
Adviseur en toezichthouder in de zorg

 

7 Reacties

om een reactie achter te laten

Frank Conijn - www.gezondezorg.org

27 december 2013

@ Dhr. Van Pijkeren:

U stelt voor om (versneld) een systeem van natura- en restitutieverzekeringen in te voeren, om zodoende de patstelling tussen het Radboud-UMC en Achmea vlot te trekken.

Er van uitgaande dat Achmea de oorzaak van de problemen is (wat op zich nog niet duidelijk is, zie http://www.skipr.nl/actueel/id16764-radboudumc-hanteert-opnamestop-clienten-achmea.html), denk ik niet dat mw. Bouwmeester daar enthousiast van zal worden.

Immers, een restitutiepolis zal naar verwachting wezenlijk duurder zijn dan een natura-, waardoor alleen de hogere inkomens zich die kunnen veroorloven. Zelfs middeninkomens met dure hypotheken en enkele kinderen kunnen zich die moeilijk veroorloven.

De enige echt afdoende oplossing voor dit probleem is om zo snel mogelijk pay 4 performance (P4P, http://www.gezondezorg.org/p4p) te realiseren, tezamen met de opdracht aan de zorgverzekeraars om geen plafond (meer) te stellen aan het aantal patiënten. Geen nominale volumebegrenzing, dus.

P4P biedt de mogelijkheid om selectief zorg in te kopen op basis van prijs en kwaliteit. Daar gaat dus een prijsdrukkend effect van uit, zonder dat de kwaliteit in het geding komt. Die vorm van selectieve zorginkoop mag wel, zou zelfs moeten. Maar nominale volumebegrenzing, dat zou niet moeten mogen.

Voor de realisatie van P4P zijn behoorlijke performance-assessments nodig, want er is nu veel te weinig inzicht in de kwaliteit. U schrijft dat er tot nu toe één kwaliteitsstandaard is, maar zelfs die is er niet of nauwelijks. In ieder niet een die corrigeert voor de ziektelast bij aanvang van de zorgepisode, en voor de variabelen waar de zorgaanbieder weinig of geen invloed op heeft. Zoals leeftijd, overgewicht en rokenstatus.

Echter, de Universele Ziektelastschaal en de Universele Patiënttevredenheidsschaal zijn ontwikkeld om die performance-assessments snel vorm te kunnen laten krijgen, en om wel te kunnen corrigeren voor die variabelen. Zie http://www.gezondezorg.org/ziektelastmeting en http://www.gezondezorg.org/ptm (over enkele dagen beschikbaar).

P4P kan dus op relatief korte termijn gerealiseerd worden.

Frank Conijn

27 december 2013

In de zesde alinea is in de derde zin het woordje 'geval' weggevallen. Hij had moeten beginnen met: "In ieder geval niet een die".

Anoniem

28 december 2013

Beste Gerard,

Heb jij wel eens de restitutie vergoedingen van zorgverzekeraars op een rij gezet? Ze beweren namelijk allemaal "marktconform" te zijn, echter zijn er grote verschillen zichtbaar. Bovendien heb ik het vermoeden dat sommige zorgverzekeraars zelfs deze "marktconforme" vergoeding bewust te laag vaststellen. Als gevolg hiervan vind ik de argumentatie dat een restitutie polis het alternatief is voor een natura polis onjuist.

Van Harinxma

29 december 2013

Aangezien we in dit dossier nog steeds slapende politici hebben die niet willen inzien dat het zorgmarktwerkingsmodel mislukt is, stel ik voor als burgers 'stout' te worden en allemaal en masse over te stappen naar één zorgverzekeraar. DSW van Chris Oomen bijvoorbeeld.

Koolen-Goossens

30 december 2013

Geheel eens met dhr. van Pijkeren. Met name de zin over hoe lang het acceptabel is dat zorgaanbieder het budget voor verzekerden van de ene zorgverzekeraar inzet voor de andere. Er zit een groot verschil in wat een verzekeraar over heeft voor zorg. De tarievenlijst voor 2014 voor logopedie wemelt van de verschillende bedragen. Tot nu toe leverden wij zorg, ongeacht aanzien des persoons. Moet ik nu verschil gaan maken in behandeling voor degene waarvoor ik minder betaald krijg? Mijn investeringen zijn groot en de bedragen van sommige verzekeraars zijn niet rendabel. Is verschil maken eerlijk of onetisch? De meesten zullen als eerste zeggen dat je dat niet kunt maken. Maar schijnbaar werkt het op een markt ook zo.

Koolen-Goossens

30 december 2013

Correctie spelling:onethisch. Ik had meer reacties verwacht op dit belangrijke onderwerp. Waar blijft vrijheid patiënt? Het balletje opgooien over verschil in zorg bij verschil in betaling is iets wat aandacht vergt. Waarom zouden de verzekeraars die eerlijke tarieven voorstaan genoegen moeten nemen met zelfde zorg als klanten van degenen die menen scherp te moeten inkopen en daarbij voorbij gaan aan middelen die nodig zijn voor goede kwaliteit van zorg. Moeilijk onderwerp, maar toevallig ook mijn onderwerp voor blog artsenauto.nl voor deze week. Voor een dubbeltje op de eerste rij zitten: is dat wel eerlijk? Ben erg benieuwd naar mening werkveld en ministerie.

Alberts

2 januari 2014

Geachte Koolen- Goossens,
als zelfstandig professional in de GGZ herken ik helemaal wat u hier zegt: worden wij nu gedwongen om onderscheid te maken in patiënten op grond van hun verzekering? Vanuit het oogpunt van bedrijfsvoering: eigenlijk wel. In de GGZ is het zo dat verzekeraars als Achmea, Multizorg weigeren het NZA tarief voor 2014 te vergoeden, zij vergoeden nog het 2013 tarief, of geven kortingen van 10 tot 40% op het 2014 NZA tarief. Dat betekent volgens het kostprijsonderzoek van de NZA zelf, werken onder kostprijs. Verschil maken is onwenselijk, maar op den duur onvermijdelijk.

Top