BLOG

Frauderisico's in curatieve ggz zijn legio

Frauderisico's in curatieve ggz zijn legio

Wordt 2014 het jaar van de grootschalige zorgfraude in de curatieve GGZ? Afgaande op recente berichtgeving van de NZa en uitkomsten van de zorginkoopprocedure zou het me niet verbazen als dit het geval zal zijn. Wat is er precies aan de hand?

Zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars hadden het ook los van de plotseling gestegen NZa-tarieven niet gemakkelijk, aangezien zij zich moesten aanpassen aan de invoering van de generalistische basis GGZ (en de gespecialiseerde GGZ) per 1 januari 2014. Uitgangspunt is dat alleen nog de echt zware gevallen worden behandeld in de 'dure' gespecialiseerde GGZ en de lichte tot matige stoornissen in de 'minder dure' generalistische basis GGZ. Niet iedereen mag die stoornissen behandelen; voor een belangrijk deel mogen alleen de in de NZa-regels genoemde hoofdbehandelaars dat.

Diffuus

Mensen met alleen psychische klachten worden behandeld door de huisarts (POH-GGZ). Het onderscheid tussen klachten (POH-GGZ) en stoornissen (basis GGZ en gespecialiseerde GGZ ) is lastig te maken, zo stelde het CVZ in juli 2013 al eerder vast. Volgens hetzelfde advies van het CVZ is ook het verschil tussen de basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ diffuus, want het gaat hier om een onderscheid in bekostiging, terwijl de wettelijke aanspraak op psychische zorg inhoudelijk gezien niet is gewijzigd. Sterker nog, het onderscheid tussen eerstelijns en tweedelijns GGZ zoals dat geregeld was in het Besluit zorgverzekering, is juist komen te vervallen. Pas als het probleem te groot is voor de huisarts, mag hij verwijzen naar de basis GGZ of de gespecialiseerde GGZ. Dat is best bijzonder: problemen waar de huisarts klaarblijkelijk geen verstand van heeft, moet hij wel kunnen inschalen in de ene of de andere categorie.

Risico’s op zorgfraude

Op verzoek van de Minister van VWS heeft de NZa een fraudetoets uitgevoerd voor de basis GGZ. Uitkomsten, die de NZa in december vorig jaar publiceerde, verrassen niet: het ontbreken van de hiervoor genoemde heldere afbakeningen kan leiden tot ongepast gebruik van de dure psychische hulpverlening. De oplossingen van de NZa: de afbakening tussen basis GGZ en gespecialiseerde GGZ moet helder worden, huisartsen moeten leren beter te verwijzen, het onderscheid tussen de prestaties binnen de basis GGZ moet scherper en de patiënt moet worden geïnformeerd over de kosten van de behandeling.

Fraudetoets

De regels voor de basis GGZ zijn gemaakt door de NZa. Voordat de uitslagen van de fraudetoets bekend waren, had de NZa de beleidsregels al opgesteld (en vastgesteld). Een gemiste kans, te meer de regels een maand later in werking zouden treden. Opmerkelijk is bovendien dat de fraudetoets is gericht tegen ongepast gebruik van zorg (niet-noodzakelijke zorg) en oneigenlijk gebruik van de regelgeving. Dat is niet per se hetzelfde als fraude, zeker niet als het om oneigenlijk gebruik gaat. Met oneigenlijk gebruik bedoelt de NZa dat er sprake is van “handelen binnen de wet- en regelgeving, maar niet in lijn met de doelstellingen van die wet- en regelgeving”. Waar de meeste zorginstellingen alles op alles zetten om met steeds minder middelen aan de vraag te blijven voldoen, lijkt het mij al een hele prestatie als ze gewoon aan de regels zouden voldoen. Als die regels niet deugen, moeten ze worden aangepast.

'Per ongeluk'

Duidelijk is wel dat zorgfraude iets anders is dan ‘echte’ fraude. Niet voor niets kopte NRC·NEXT recent over de tandartszorg: “Soms fraudeert de tandarts per ongeluk”. Echte fraude of niet, de financiële gevolgen zijn gelijk, evenals de schandpaal van de NZa en van veel media.

Zorgfrauderisico's

Ten slotte leiden ook de verschillende contractvoorwaarden van de zorgverzekeraars tot zorgfrauderisico's. De verzekeraars zitten niet op een lijn voor wat betreft de (soorten) hoofd- en medebehandelaars, onderverdeling in hun behandeltijden en inhoud van de verwijzingen van de huisarts. Het niet goed rubriceren van een verzekerde kan een instelling daardoor meer dan ooit geld kosten, want verkeerd geleverde zorg leidt in principe tot een terugbetalingsplicht. Problematisch bij dit alles is dat de factuur pas wordt verstuurd nadat de DBC is gesloten.

Creatief labelen

Kortom, de overheid en de zorgverzekeraars hebben in belangrijke mate bijgedragen aan het ontstaan van frauderisico’s. Natuurlijk ligt het in de eerste plaats aan de betrokken hulpverleners zelf of 2014 het jaar van de zorgfraude wordt. Nu uit recent onderzoek blijkt dat 40% van de psychologen NIP recent heeft toegegeven creatief te labelen, zijn de voortekenen bepaald niet gunstig.

Paul Dalhuisen

Paul Dalhuisen is advocaat bij Nysingh. Hij adviseert zorgaanbieders over uiteenlopende juridische kwesties op het gebied van de gezondheidszorg. Hij staat hen verder bij in geschillen met onder meer de overheid en zorgverzekeraars. Paul is oorspronkelijk afkomstig uit de ondernemingsrechtelijke en contractspraktijk, maar is goed thuis in zowel de civiele als de bestuursrechtelijke kant van het gezondheidsrecht. De onderwerpen privacy & zorg, klassiek gezondheidsrecht (patiëntenrechten) en zorgcontractering hebben zijn bijzondere aandacht.

4 Reacties

om een reactie achter te laten

Mitrasing

15 januari 2014

Los hiervan: aantal aandoeningen en situaties van hoognodige medische zorg zijn ook gewoon uitgesloten met behulp van CVZ! Geen discriminatie door een aparte bijdrage voor mensen verwezen naar de GGZ maar gewoon geen passende zorg die vergoed zal worden.
Was al aangekondigd door de introductie van de afwijzing van medisch noodzakelijke circumcisies waar het nu het el of niet vergoeden afhankelijk weer is geworden van de willekeur van de zorgverzekeraar.
GGZ Nederland mag naar zichzelf ook kijken of er bij hun een draadje los is… misschien wel een dikke vette draad…

Alberts

16 januari 2014

Grootste probleem is in feite dat de bureaucratische indeling te weinig samenhang kent met het praktisch werk. Dan krijg je wrijving en niet op elkaar passende stukken. Daarbij wordt er wel erg makkelijk met de term fraude gesmeten; een aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken mag niet meer, een depressie nao wel en vaak zijn die classificaties (die géén diagnose zijn!) perfect uitwisselbaar zonder de waarheid of ethiek geweld aan te doen. Beroepsorganisaties hebben hier al ruim van te voren voor gewaarschuwd, maar in Den Haag is men wat hardleers. Het schrappen van labels is geen oplossing, die zit naar mijn oordeel in goede triage en goede diagnostiek. En dat kunnen verwijzers als huisartsen met psychologen en psychiaters zelf het beste uitzoeken. Punt is blijkbaar dat men hierin op weinig vertrouwen van de beleidsmakers mag rekenen, waarbij een deel van de oorzaak ligt in het bureaucratisch opgetuigd systeem. Dat is een zichzelf in stand houdend misbaksel, zo blijkt.

Prudon

19 januari 2014

Het creatieve labelen van de psychologen dient niet ter zelfverrijking, maar om mensen de voor hen broodnodige zorg - die ook nog eens preventief werkt t.a.v. het ontstaan van echte psychiatrische stoornissen - te kunnen geven. Dat is de zorg die hun onthouden wordt door de toenemend stompzinnige wijzigingen in het GGZ-beleid sinds 2012. Zelfverrijking moet je zoeken bij het management, dat geen binding heeft met de populatie waarvoor de zorg bestemd is. Het huidige beleid drijft de tot nu toe kleinschalig werkende psychologen in de richting van grotere organisaties, die dus management nodig hebben, met alle extra kosten en risico's van dien.

Lind

19 januari 2014

Hoe langer we werken met DBC's in de GGz hoe meer duidelijk wordt wat een ongelofelijk ingewikkeld administratief systeem ontstaan is. Door dat systeem zijn de indirecte kosten van de GGz enorm toegenomen. Instellingen die geld moeten lenen, ingewikkelde software moeten aanschaffen en contant aanpassen, moeizame controle systemen, eenvoudige fraude en grijze fraude, bureau's die het systeem onderhouden (DBC-onderhoud), etc., etc. Dáár zouden we eens mee op moeten houden...

Top