BLOG

Ter discussie: is de ggz nu onbestuurbaar?

Ter discussie: is de ggz nu onbestuurbaar?

Dertig jaar geleden, om precies te zijn op 1 januari 1983, werd een Grand Design voor de geestelijke gezondheidszorg (ggz) over ons land uitgerold. Regionale ggz-organisaties werden gevormd voor ambulante zorg (RIAGG’s), woonvoorzieningen (RIBW’s) en regionale psychiatrische ziekenhuizen.

Het doel van deze regionalisering was drieërlei: goede spreiding over ons land, gegarandeerde zorg en continuïteit van zorg. Vrijwel alle bestaande voorzieningen werden tegelijkertijd in dit systeem ondergebracht. De financiering middels de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), uitgevoerd door zogenaamde zorgkantoren, was eveneens regionaal georiënteerd. In de loop der jaren waren er binnen dit systeem voortdurend veranderingen gaande. Meestal betrof het schaalvergroting door fusie, aanvankelijk binnen de regio, later over de regiogrenzen heen. De regionale oriëntatie echter bleef een tijdlang bestaan, verankerd in een zorgplicht, maar gaandeweg zijn de grenzen vervaagd.

Regionalisering

Het grote voordeel van dit Grand Design was in bestuurlijk opzicht de eenvormigheid en afwezigheid van concurrentie. Dit had allereerst voordelen voor de beleidsontwikkelingen. Voorbeelden zijn de acute en de ambulante chronische psychiatrie en de planningskaders. En het had voordelen voor toezichthoudende en normerende organen zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg en organen voor tariefvaststelling (COTG, later CTG, nog later NZa).

Stelselherziening

In de loop der jaren ontstond een probleem, namelijk de financierbaarheid van het geheel. De AWBZ kende een voordeur maar geen achterdeur. De overheid was wettelijk verplicht geleverde zorg te betalen. De zorgkosten stegen voortdurend en daarmee dreigde telkens premieverhoging voor de burgers. Men heeft uiteindelijk niet gekozen voor een oplossing binnen de AWBZ. Daarentegen koos men voor een stelselherziening. De AWBZ als wettelijke basis kwam ter discussie in het zoeken naar andere vormen van financiering. De AWBZ werd opgedeeld en in andere financieringsvormen ondergebracht: een deel in langdurig intensieve zorg, een deel onder het verzekeringsstelsel en een deel onder de gemeenten.

Financiering en organisatie

Tussen financiering en organisatie bestaat een directe relatie. Evenals bij de introductie van het Grand Design de uniforme financiering noodzakelijk was voor een uniform zorgsysteem, zal een verbrokkelde financieringsstructuur leiden tot een verbrokkeld zorgsysteem. Ggz-organisaties moeten voortaan hun contracten sluiten met een in beginsel ongelimiteerd aantal financiers: landelijke overheid, individuele verzekeraars en individuele gemeenten, waarbij elke contractpartij geheel eigen financiële kaders, wettelijke kaders en spelregels hanteert. Dit proces is volop gaande. Ggz-besturen merken het in hun dagelijkse praktijk. Voeg daar nog aan toe dat concurrentie sterk is gestimuleerd, en men begrijpt dat op dit niveau het besturen van de ggz uiterst complex is geworden.

Complexiteit

Maar het strekt veel verder. We zullen dit met enkele vragen illustreren. Wie doet de dure 24-uurs acute dienst wanneer er geen regionale zorgplicht meer is? Wie neemt complexe patiënten op wanneer de financiering ontoereikend is? Wat zijn de consequenties wanneer aanbieders systematisch patiënten weigeren? Wie stelt kwaliteitsnormen vast? Hoe houdt de Inspectie voor de Gezondheidszorg toezicht op de veelheid aan concurrerende aanbieders? Wat gebeurt er wanneer grote verschillen tussen gemeenten ontstaan? Wat zijn de consequenties van het feit dat de kinder- en jeugdpsychiatrie uit de ggz wordt gehaald en onder de gemeenten gebracht? Wat als verzekeraars heel verschillende polisvoorwaarden voor de ggz toepassen?

Paradox

Aan stelselherziening van de ggz ligt principieel ten grondslag wat de dominante politieke onderstroom in ons denken is ten aanzien van de positie van de overheid. In dit tijdsgewricht zijn Grand Designs en overheidsregulering bepaald niet populair. Het denken neigt veel meer naar de positieve werking van de vrije markt. Tegelijkertijd is de paradox dat een belangrijk deel is of wordt ondergebracht onder directe regie van de gemeentelijke overheden: langdurende zorg, thuiszorg, begeleiding en niet te vergeten de kinder- en jeugdpsychiatrie. Een zeer hybride situatie voor de ggz.

Nieuwe problematiek

De transities gaan uit van de gedachte van decentralisering en betere lokale/regionale afstemming. Op zich is dat te billijken maar laten we onder ogen zien dat dit gepaard gaat met nieuwe schotten van bekostiging en met alle nieuwe afstemmingsproblematiek van dien. Het grand design van de ggz – zorgvuldig opgebouwd in de afgelopen decennia – wordt ontmanteld en een meer gefragmenteerde geestelijke gezondheidszorg is het resultaat. Het besturen van de ggz wordt er niet eenvoudiger op, maar bovenal dreigen cliënten – in ieder geval in de overgangsperiode, waarin veel van bovengenoemde vragen onbeantwoord blijven  –  tussen de wal en het schip te vallen. Het gaat niet aan om het waarom van de transities te bestrijden maar in het hoe schuilen nog zoveel risico’s dat hiernaar in de komende periode de belangrijkste aandacht van GGZ Nederland en haar lid-instellingen moet uitgaan, zowel landelijk als lokaal. Maar misschien nog meer van de landelijke en lokale politiek die weer meer dan ooit met cliënten van ‘die ggz' te maken gaan krijgen.  

Iris Bandhoe, lid raad van Bestuur Ggz Delfland, psychiater Ggz Delfland
Gerton Heyne, bestuursvoorzitter Reinier van Arkel groep
Henri Henselmans, raad van bestuur Sinai Centrum
Paul van Heugten, voormalig bestuurder Ggz Delta
Jan Tromp, bestuursadviseur en voormalig bestuurder Ggz Breburg

7 Reacties

om een reactie achter te laten

Klein

10 februari 2014

De auteurs geven een mooie beschrijving van de opbouw en afbraak van het "grand design" van de GGz. De opbouw is volgens de lijnen van de planning voltrokken, de rolverdeling tussen partijen was duidelijk, de maatschappelijke verantwoordelijkheid stond voorop.
Marktwerking zonder "grand design" brengt goede en minder fraaie dingen met zich mee. Het vertrouwen in de tuchtiging van de markt is gebaseerd op geloof. De "believers" zijn nog in de meerderheid.

Bontes

10 februari 2014

Er is veel veranderd in 30 jaren. Niet alleen in organisatie en samenleving. De Psychistrie als "jong specialisme" heeft grote ontwikkelingen ontwikkelingen doorgemaakt op vlak van therapie mogelijkheden. (pharmacotherapie maar vooral ook EMDR en internet ). Hierdoor is de daadwerkelijke genezing mogelijk en zijn mogelijkheden voor de psychiatrische patiënt veel groter. Geen grote gestichten meer waarvoor reorganisatie 30 jaar geleden nodig was. Nu volgt verder beleid gericht op emancipatie en reïntegratie.

Mauk van Heemstra - ZorgSteedsBeter

11 februari 2014

Waardevolle beschouwing!
Dank!

Peter Koopman

11 februari 2014

Goed overzicht. De basis werd gelegd in 1974 door staatssecretaris Jo Hendiks met zijn structuurnota volksgezondheid. Hij was afkomstig uit de wereld van de zorgverzekeringen. Veertig jaar telt onze huidige ervaring met de huidige vormgeving en de ggz werd dertig jaar geleden nader vormgegeven. In deze periode werd de GGZ inhoudelijk versterkt en vooral ook door de betere opleiding van de ggz-professionals (CONO: gz-psycholoog, klinisch psycholoog, verpleegkundig specialist ggz e.a.) en onderzoek (ZonMw: Geestkracht e.a.). Iedereen deed mee en er was wel wedijver, maar geen concurrentie !
Het is nu niet te voorspellen of de nieuwe ordening deze opbrengst zal kunnen oogsten. Maar met zoveel slimme en patiëntgerichte zorgprofessionals valt er vast wel het beste van te maken.

zwanikken

11 februari 2014

Goede zorg vraagt goede bestuurders

Tieleman

27 februari 2014

Een prima prikkelende en beschouwende tekst.
Aanleiding van deze veranderingen zijn louter financieel.
Gevolg knip-en plakwerk en een grotere lappendeken dan ooit te voor. Een heus 'Grand Design'.
Jaarlijks worden in de zgn trendrapportages aangegeven hoe het gesteld met de toegankelijkheid tot de geestelijke gezondheidszorg. Deze toegankelijkheid is de laatste jaren flink gestegen. Ik ben erg benieuwd of dit komende jaren nog te meten valt. En meten is toch in zekere zin altijd nog weten. Kortom we weten nu en straks niet meer hoeveel cliënten er tussen wal en schip gaan vallen. Of erger van allerlei kastjes naar muren (5 echelons van getrapte GGZ) worden gestuurd, afhankelijk van het zorgpakket van hun zorgverzekeraar. Uiteraard nooit meer zorg teveel ontvangend maar altijd zorg op maat. Euh, financiële maat i.p.v. menselijke.

Wagner

19 april 2014

Hierbij een reactie namens een voormalig client in Drenthe. Ik heb geconstateerd dat in die provincie de dorpen met GGZ instellingen en Assen zo goed als autonoom werken. Tussen de dorpen en Assen heeft personeel onderling weinig contact en men heeft alleen een netwerk in het eigen dorp. Dat maakt juist een overkoepelend kwaliteitsorgaan of netwerk essentieel, maar dat ontbreekt. Personeel bepaalt zelf de werkwijze, en managers managen by exception en kennen hun cliënten niet. 20 jaar langdurig verblijf is weggewuifd en mijn client werd zonder dat we er iets van wisten uitgeschreven. Ze is letterlijk tussen wal en schip gevallen. Wanneer komt de cliënt centraal, en wanneer wordt de benadering minder zakelijk en meer menselijk?

Top