BLOG

Werk aan goede afspraken; voorkom 'fraudebestrijding'

Werk aan goede afspraken; voorkom 'fraudebestrijding'

Ik plaats het woord fraudebestrijding opzettelijk tussen aanhalingstekens, want er is natuurlijk pas sprake van fraude als het bewust wordt gedaan en een rechter dit als zodanig beoordeelt. Uiteraard wil ik de echte en opzettelijke fraude net als iedereen uitbannen. Want het geeft geen pas om geld bedoeld voor de zorg voor patiënten die het echt nodig hebben oneigenlijk te laten verdwijnen.

Ik stel  echter ook vast dat binnen het ruime – veelal door de media gehanteerde - begrip  fraude veel misverstanden en interpretatieverschillen zitten. Dit wordt vooral in de hand gewerkt door de complexe declaratiestructuur. We hebben met elkaar een systeem bedacht dat leidt tot misverstanden en problemen.  Een systeem dat veel controles nodig maakt en ruimte geeft aan opportunistische  lieden die deze complexiteit binnen de zorg bewust misbruiken. Dit laatste is naar mijn mening in moreel opzicht ook ‘fraude’, maar is wettelijk nauwelijks aan te tonen.

Meer samenwerken

Het is dan ook van belang dat we met elkaar in de zorg gaan bekijken hoe we dit probleem kunnen aanpakken. Want het is voor de zorg en het draagvlak voor alle veranderingen in de zorg die ons te wachten staan van maatschappelijk belang dat het geld dat bedoeld is voor zorg ook aan zorg besteed wordt.

Controle en fraudebestrijding

Vorige week zijn we zijn we genoemd als een van de drie partijen die goed scoren en veel werk maken van controle en fraudebestrijding. De belangrijkste reden is dat we veel vooraf controleren en eveneens veel doen aan vroegsignalering, waarbij we -afwijkingen signaleren door middel van gegevensanalyse en hier ook direct op reageren. We letten bijvoorbeeld op onlogische combinaties van codes. Als derde punt zijn we zeer actief op het snel uitvoeren en acteren op veranderende wet- en regelgeving. In z’n totaliteit zorgt onze pro-actieve handelswijze voor goede resultaten, vaak ook in samenwerking met zorgaanbieders. Daarnaast betrekken we steekproefsgewijs ook onze klanten bij de controles. Met deze controles voor- en achteraf werken we echt anders dan andere zorgverzekeraars. We komen er op die manier achter dat veel zorgverleners de systematiek nog niet goed kennen en daardoor dikwijls onnodige fouten maken.

Keten

We steken hier afzonderlijk van elkaar veel energie in, maar moeten voorkomen dat we naar elkaar (doorver-)wijzen. VWS initieert, zoals haar betaamt, de noodzaak om beter en effectiever te controleren. Vervolgens zet de keten zich in beweging.  Uiteindelijk zien we dat de zorgverzekeraars met zorgverleners de ‘strijd’ aangaan. En via de media – waaraan ook diverse politieke partijen hun steentje bijdragen - worden vervolgens de verzekerden geactiveerd door berichtgeving die vaak tendentieus en onvolledig is.

Een ander belangrijk gevolg is dat de diverse partijen allemaal afzonderlijk van elkaar gaan investeren in het creëren van oplossingen ter bestrijding van fraude. Zorgverzekeraars gaan meer investeren op het gebied van fraude en controle, de NZa heeft inmiddels  50 mensen extra aangenomen, er is een expertisecentrum met circa vijftien mensen ingericht en er is zelfs een taskforce ingericht. VWS heeft extra geïnvesteerd om fraude te voorkomen en er komt nog een opsporingsdienst met 100 fte. Uiteraard gaan deze diverse partijen ook weer eisen aan elkaar stellen, waardoor we nog meer bureaucratie krijgen en de tegenstellingen veelal, gestuurd door de diverse belangen, eerder worden geaccentueerd in plaats van geëlimineerd.

Gezamenlijke aanpak

U hoort mij niet zeggen dat deze initiatieven intrinsiek niet goed zouden zijn. Zeer zeker niet, maar als we gezamenlijk het probleem in de kern aanpakken door duidelijke en simpele regels met elkaar af te spreken en het systeem minder ingewikkeld te maken zetten we stap één. Daarop aansluitend moeten we in de keten gaan samenwerken en verantwoordelijkheden integraal aanpakken waardoor  we veel effectiever worden. Hierdoor resulteren onze  inspanningen  sneller bij het indammen van deze hinderlijke en ronduit slechte ‘imagokraker’ van de zorg.

Mijn persoonlijke aanbevelingen

  • laten we een deel van de energie die nu naar ‘fraudebestrijding’ gaat, steken in het vereenvoudigen van onze onderlinge afspraken binnen het systeem;
  • laten we onze tegengestelde belangen ‘begraven’ en ons richten op een gezamenlijk doel. De keten in z’n geheel is verantwoordelijk;
  • het controleperspectief moet worden meegenomen bij beleidskeuzes van VWS/NZa, eventueel aangevuld door experts van de zorgverzekeraars;
  • bij bewezen fraude moeten er ook daadwerkelijke sancties volgen bij zorgverleners;
  • en laten we vooral ook van ‘fraudeolifant’ terugkeren naar de werkelijkheid door gezamenlijk op te treden en het incidentenmanagement achter ons laten.

Diana Monissen
De Friesland Zorgverzekeraar

---

Met als centrale vraag 'zijn ziekenhuizen in control?' houdt Skipr op 24 april een masterclass finance. Voor meer informatie, klik hier.

1 Reacties

om een reactie achter te laten

Mauk van Heemstra - ZorgSteedsBeter

17 maart 2014

Diane, aan bovengenoemde intenties lijkt op het eerste oog weinig mis.
Maar door je hier toe te beperken, mis je de manier om ‚fraude-risico’s’ ook te bestrijden, in plaats van alleen op te sporen en sommige werken zelfs frauderisico-verhogend!
Een probleem los je op door naar de oorzaken te zoeken.
Lean adviseert daartoe zelfs 5 keer de waarom-vraag te stellen. Daarmee kom je op kernoorzaken die tot veel structurele oplossingen leiden dan je te beperken tot symptoombestrijding zoals het terugbrengen van bureaucratie.
Extra controles werkt zelfs averechts. Daarmee kapsel je het gedrag in, dat leidt tot frauderisico’s, of je gaat dat gedrag zelfs versterken! Beperk je dus niet tot het beperken van fraude, maar zoek de oorzaken daarachter. Dan kom je tot geheel andere oplossingen dan extra controle en vermindering van bureaucratie.

Top