BLOG

De marktwerking wordt uitgefaseerd

De marktwerking wordt uitgefaseerd

Op dit moment zijn de verzekeraars en de banken de feitelijke beslissers in de zorg. Samen verschaffen ze ziekenhuizen inkomsten en kapitaal voor hun bedrijfsvoering. Door Europese regelgeving moeten ze beide steeds grotere reserves aanhouden. En daarbij is geld uitgeven nooit fijn als het niet echt moet of als je er niet iets moois voor terugkrijgt. Dus geld wordt een steeds schaarser goed in de zorg.

Jarenlang damde de overheid de groei van de zorguitgaven, zeker achteraf gezien, zeer succesvol in door aanbodbeperking. We hebben tussen 2000 en 2008 even in de illusie mogen leven dat deze aanbodbeperking verruild was voor marktwerking en vraagsturing, maar de afgelopen jaren konden we getuige zijn van een subtiele uitfasering. En minister Hoogervorst kondigde het destijds al aan: “Als het meer geld gaat kosten dan stoppen we met die marktwerking”. Nu is de eer aan de verzekeraars om de stekker er onopvallend en zo geruisloos mogelijk uit te trekken.

'Langzaam werkend gif'

En dat doen onze alom beminde verzekeraars niet onverdienstelijk. De knoppen waar ze aan gaan draaien zijn niet meer de Bouwnormen en het College Bouw, maar de het sluiten van de SEH en de IC. Want alle vermeende kwaliteitsdiscussies ten spijt; het sluiten van de SEH en/of de IC heeft grote financiële gevolgen voor het betreffende ziekenhuis. Het mooie is weer dat dit niet meteen opvalt. Het lijkt een beetje op de dodelijke beet van een Komodovaraan. Het gebeten rund loopt nog vele dagen rond voordat het sterft. Recent is ontdekt dat het toch een langzaam werkend vergif is en niet een sepsis veroorzaakt door de bacteriën uit de bek van de varaan. Maar dit terzijde. Het sluiten van de SEH en/of IC en een faillissement liggen in tijd ver genoeg uit elkaar dat het grote publiek de relatie niet door heeft. De arme bestuurder zal alle verwijten op zijn bordje krijgen. De verzekeraars blijven buiten schot, zij grepen toch juist alleen maar in om de kwaliteit te verbeteren.

Faillissement te dure ziekenhuizen

Blijft de keuze van de verzekeraar en vooral hoe die via een beslismodel te voorspellen is. Hiervoor  is kennis nodig van de onderlinge relatie tussen voorkeuren bij banken en verzekeraars. Op de korte termijn is het voor verzekeraars het beste om te dure ziekenhuizen failliet te laten gaan. Dit zijn de ziekenhuizen met veel te hoge kapitaallasten door een recente nieuwbouw. De groep met de hoogste kapitaallasten is juist weer het minst aantrekkelijk voor de banken om failliet te laten gaan omdat ze daar met het meeste geld in zitten. Voor de banken is het op de korte termijn juist het beste om ziekenhuizen failliet te laten gaan waar ze met het minste geld inzitten. Dat zijn de ziekenhuizen met volledig afgeschreven en daardoor vaak volledig uitgewoonde gebouwen. Deze groep is echter weer interessant voor verzekeraars omdat de huidige zorgkosten laag zijn. De crux zit hem in de termijn van nieuwbouw omdat kosten van de zorg en de hoeveelheid benodigd kapitaal kort daarna enorm omhoog zullen gaan. Dat is voor banken én verzekeraars oninteressant.

Model voor sluiten SEH en IC

Alle ingrediënten voor een model waarmee voorspeld kan worden bij welke ziekenhuizen de verzekeraars de SEH en/of de IC  op korte termijn gaan sluiten. Twee rechte lijnen, snijpunt bepalen en klaar is Kees. Economie is in de aard een gemakkelijk vak. Even een paar vingeroefeningen. Een ziekenhuis dat de kapitaallasten goed heeft weten te beperking, dus klein en goedkoop heeft gebouwd, gaat de dans ontspringen. De zorg is niet te duur en de banken zitten er niet te ver in. SEH én IC blijven open. Ziekenhuizen die te duur zijn vanwege een monopolypositie en die op korte termijn moeten gaan bouwen zijn bijvoorbeeld weer de pineut. Ze worden snel veel te duur voor de verzekeraars en de banken zitten er niet met veel geld in. SEH en IC gaan dicht.

Lijstje ziekenhuizen

Graag had ik nu al een volledig lijstje met te sluiten ziekenhuizen laten zien, maar dat gaat niet zomaar. Sinds kort ben ik programmadirecteur van de MBA Healthcare aan de Universiteit van Amsterdam en daar zitten veel en hele goede economen. Financiën vormt ook een belangrijk deel van de opleiding. Dus het model moet beter wetenschappelijk onderbouwd en gevalideerd worden, met meer Fourieranalyses, Regressiemodellen, wat internationale vergelijkingen en noem maar op.  Anders word ik nooit professor. Dus ik kom met een lijstje; wie moet er sluiten en wie niet. Maar het duurt nog even.

Jaap van den Heuvel
Lid raad van bestuur Stichting Reinier Haga Groep

Belangrijk is wel dat de accountants in Nederland de lijn doorzetten dat geen enkel ziekenhuis een goedkeurende verklaring voor de jaarrekening gaat krijgen. Wel óf geen goedkeurende verklaring zit niet in mijn model en kan tot enorme verstoringen dus fouten in de voorspellende waarde gaan leiden. En dat moeten we niet hebben natuurlijk.

Jaap van den Heuvel

10 Reacties

om een reactie achter te laten

Pijl

21 maart 2014

Beste Jaap,

Dank voor dit verkorte college. Is het ook mogelijk dat in de opdracht aan de economen gevraagd wordt naar een (wetenschappelijk onderbouwde) oplossing voor het oplopende en niet goed werkende huidige kostenmodel. Dat lijkt mij namelijk constructiever dan te voorspellen waar het mis gaat. Of, om in de vergelijking te blijven, laten we proberen te zorgen dat het rund niet gebeten wordt dan kan het gif zijn werk ook niet doen!

Gr. Harry Pijl

Bas Leerink

21 maart 2014

Jaap,
Goed weer van je te horen. Volgens mij is jouw redenering een enorme overschatting van de sector-overstijgende strategische inzichten bij banken en zorgverzekeraars. Ik ben er van overtuigd dat dit soort keuzes, als ze echt gemaakt gaan worden, veel meer door toevallige omstandigheden, ligging en politieke omgeving, en persoonlijke voorkeuren worden bepaald.

Maar goed, wetenschap begint met hypotheses, ik ben heel benieuwd.

Leo Vandermeulen

21 maart 2014

Beste Jaap en Bas,

Het keuzemodel van Jaap leidt dus tot het sluiten van de SEH bij (dure) nieuwbouwziekenhuizen door zorgverzekeraars (ofwel tot optimale kapitaalvernietiging).
Bas stelt (als expert uit zijn zorgverzekeraarsperiode) dat de keuzes bepaald worden door toeval, of politieke of persoonlijke omstandigheden.

Beide uitkomsten zouden de beleidsmakers toch ernstig aan het denken moeten zetten ten aanzien van de veronderstelde regierol van de zorgverzekeraars.

Leo Vandermeulen

Jaap van den Heuvel

21 maart 2014

Heren, geen paniek. Wordt vervolgd.

Ivo Knotnerus

21 maart 2014

Heren,
Over de kracht van het visieding bij de verzekeraars maak ik me ook weinig illusies. Maar de banken zien uw ziel: Uw bankrekening :-). Het is hun vak om zich af te vragen hoe het risicoprofiel van hun klanten zich ontwikkelt.

U bent nogal kapitaalhongerige ondernemingen met in het algemeen een twijfelachtige balans, rendementen die daar weinig aan gaan veranderen, klanten die de komende jaren op uw omzet zullen blijven drukken en beperkt grip op uw bedrijfsvoering. Ik begrijp hun zorgen wel.

De oplossing ligt buiten de doos waarbinnen u gewend bent geraakt te redeneren: Het businessmodel moet anders. Lichter, wendbaarder, transparanter. Splits uzelf op, breng al die laagcomplexe zorg naar buiten, breng het midden- en hoog-complexe werk onder in compacte settings en laat de artsen die dat willen binnen het grotere geheel hun eigen winkel opbouwen.

Michel van Schaik schreef onlangs iets soortgelijks in zijn Zorgvisie-column. Hij noemde het lasagna maken van de spaghetti. Denkt u er alstublieft over na. De gesprekken die u de komende maanden met uw vrijgevestigd specialisten gaat voeren, bieden daartoe een zeldzaam window of opportunity.

Ivo Knotnerus

21 maart 2014

Heren,
Over de kracht van het visieding bij de verzekeraars maak ik me ook weinig illusies. Maar de banken zien uw ziel: Uw bankrekening :-). Het is hun vak om zich af te vragen hoe het risicoprofiel van hun klanten zich ontwikkelt.

U bent nogal kapitaalhongerige ondernemingen met in het algemeen een twijfelachtige balans, rendementen die daar weinig aan gaan veranderen, klanten die de komende jaren op uw omzet zullen blijven drukken en beperkt grip op uw bedrijfsvoering. Ik begrijp hun zorgen wel.

De oplossing ligt buiten de doos waarbinnen u gewend bent geraakt te redeneren: Het businessmodel moet anders. Lichter, wendbaarder, transparanter. Splits uzelf op, breng al die laagcomplexe zorg naar buiten, breng het midden- en hoog-complexe werk onder in compacte settings en laat de artsen die dat willen binnen het grotere geheel hun eigen winkel opbouwen.

Michel van Schaik schreef onlangs iets soortgelijks in zijn Zorgvisie-column. Hij noemde het lasagna maken van de spaghetti. Denkt u er alstublieft over na. De gesprekken die u de komende maanden met uw vrijgevestigd specialisten gaat voeren, bieden daartoe een zeldzaam window of opportunity.

Peter van der Meer

23 maart 2014

Dag Jaap,

Je blijft toch een van weinigen die zeer duidelijk en treffend de actuele discussies kan verwoorden. Hulde! Of het nou zo is of niet, of het nou uitkomt of niet, jouw verwoording van de actualiteit zet een mens aan het denken.

Peter van der Meer

Koos Dirkse

23 maart 2014

Een academisch verantwoord stukje. Vanuit het perspectief van de economie is het een hypothese met een zekere mate van betrouwbaarheid. Je zou het zo los kunnen laten op iedere tak van de industrie, bijvoorbeeld de automative. Als je kosten te hoog zijn, word je uit de markt geduwd.
De klant heeft een zakje met geld voor een product. Als hij krijgt wat hij zoekt voor minder geld met dezelfde kwaliteit, zal hij dat kiezen.
Economen hebben dus een heel simpel vak dat draait om kosten. Zodra ze die in beeld denken te hebben, houdt hun verantwoordelijkheid op.

In de zorg speelt echter meer dan alleen de kosten. Om het rechtuit te benoemen: de emotie van de patiënt en hoeveel mag een patiënt kosten? Er zijn geen kosten te plakken op de emotie die er is wanneer gezondheid verandert in ziekte. Het merendeel van de patiënten zal er alles voor over hebben om de ziekte te vervangen door gezondheid. De waarde van onze gezondheid is niet te bepalen. De economisch onbeantwoorde vraag is: hoeveel geld hebben we over voor zorg en wat kunnen we als mens daarvoor krijgen?
Dat is een moeilijke, zo niet onmogelijke discussie die de bestuursverantwoordelijken, onder meer overheid, ziekenhuizen, zorgverzekeraars, uit de weg gaan.

Ik vind dat je dit soort artikelen heel kritisch moet lezen en goed op je laten inwerken wat er staat. Eigenlijk niets anders dan we met z’n allen weten: de zorgkosten lopen op. Ik zeg niet dat ze hoog zijn, want dat impliceert een norm voor gezondheid en die hebben we met z’n allen niet afgesproken. Ja, met z’n allen: de economen hebben (nog) niet alle macht.
Daarom vind ik de reacties die bij het stukje staan, getuigen van een gevaarlijke vorm van goedkope meeloperij, huichelarij. De kosten moeten omlaag dus alle middelen zijn goed.
Jammer, de zorg is verwoorden tot een product als schroefjes en boutjes en is daardoor een speeltuin voor narcistische bedrijfskundigen en mba-ers. Dat is geen integrale visie op zorg, een visie die niet kan zonder een intensieve kennis van de zorg, de mogelijkheden en de onmogelijkheden: patiëntparticipatie.

Paul van Gool

24 maart 2014

geachte heer van den Heuvel,

dank voor de heldere beschouwing die u ons geeft. Ik moet echter wel weer terugdenken aan die tekst van Lucebert die ik op een flatgebouw zag staan toen ik vroeger elke ochtend met de trein naar Rotterdam Centraal reed: Alles van waarde is weerloos.

We kunnen trots op onszelf zijn dat we werkelijk elk probleem in deze wereld terug kunnen brengen tot een financieel vraagstuk. En dus los van de echte inhoud (de zorg) op slechts financiële gronden (de ROI) besluiten kunnen nemen. De vraag is alleen of we dat ook moeten willen.

Ik denk dat u gelijk heeft dat de macht nu bij de zorgverzekeraars en banken liggen. Maar dat lijkt mij toch wat eenzijdig. Ook zij zullen verantwoording af moeten leggen over de keuzes die ze maken. Banken en verzekeraars hebben de afgelopen jaren krediet verloren. Het zou interessant zijn hoe die zaken in de afwegingen betrokken worden. Ik denk verder zeker dat ook andere aspecten mee zullen gaan spelen en dat het niet de willekeur is die beslist. Dan doen we onszelf echt te veel onrecht aan. Het is slechts ons onvermogen om die sociale aspecten in een goed model te vangen dat maakt dat we het willekeur noemen. Tenzij we natuurlijk echt geloven dat die sociale aspecten ten alle tijden door het financiële aspect zijn afgedicht. Maar volgens mij schiet daar de financiële wetenschap toch echt nog steeds veel tekort.

Dus financiële afwegingen worden daar toegepast waar ons onvermogen bestaat om gecontroleerd samen (met elkaar) transparant besluiten te nemen. Maar sluit die andere invloeden niet uit. Ik gun het u zeer, die professors titel. Maar ligt de echte uitdaging, en bijbehorende eer, niet in het realiseren van modellen waarin we we tot besluitvorming kunnen komen met in acht name van die aspecten die wel van waarde zijn. En volgens mij moet dat ook mogelijk zijn. Economie is volgens mij toch een sociale wetenschap. Dus laat mij eens vergelijkingen zien die ook die sociale/politieke aspecten duidden. Dan heb je ook meteen een instrument om die financiele instellingen te toetsen op zulke aspecten.

klaas reenders

6 april 2014

ik mis in deze discussie een van de belangrijkste uitgangspunten waaraan ziektekostenverzekeraars zich moeten houden: leveren van beschikbare en bereikbare zorg van goed kwaliteit. Dat betekent dat naast kosten ook goede spreiding van voorzieningen geboden is. De plannen tav de acute zorg missen dit uitgangspunt en daarom is in Noord
nederland het plan voor spreiding acute zorg afgewezen door
de ziekenhuizen minus de 3 grote , omdat de kwaliteit van zorg en de bereikbaarheid er niet door verbeterde.
Verzekerden dienen mede aan de knoppen te zitten en niet economen en de besturen van ziektekostenverzekeraars en de grote ziekenhuizen. Waar blijft de politiek ??


Top