Finance

Klopt de ziekenhuisrekening?

Klopt de ziekenhuisrekening?

Burgers die klagen over onbegrijpelijke ziekenhuis rekeningen. Het St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein krijgt een boete en moet vele miljoenen terug betalen als gevolg van onjuiste declaraties.

De Zorgautoriteit vaardigt, althans in de ogen van ziekenhuizen, met terugwerkende kracht nieuwe interpretaties van bestaande regels uit. Zorgverzekeraars hadden hun materiële controles jarenlang in een lage versnelling staan, maar zetten hem nu ineens in de ‘overdrive’.  Accountants laten zich van de wijs brengen en hebben in hun standaard layout van de managementcontrole alvast een kopje ‘fraude en fraudebeheersing’ opgenomen, terwijl van enig bewijs daarvan nog geen sprake is.

Er is iets aan de hand

De gezondheidszorg wordt steeds complexer. Er is sprake van verregaande subspecialisatie van bijna alle beroepen. De technologische mogelijkheden blijven maar toenemen. Meer dan ooit is het een illusie te denken dat een administratief systeem dat beoogt rekeningen voor behandeling aan individuele patiënten te koppelen, volledig aansluit op de organisatorisch- en technologische zo ingewikkelde praktijk. Geen enkel ziekenhuis financierings- en declaratiesysteem kan 100 procent dekkend zijn. Dat betekent dat er altijd sprake is van enige interpretatie en discussie mogelijk over codering en toewijzing. Uit de internationale literatuur is ook bekend dat financieringssystemen naast periodiek onderhoud ook af en toe grote renovatie behoeven, omdat de nadelen die elk systeem kent om een gegeven moment te groot worden. Zo stuurde het budgetsysteem te weinig op efficiency en klantgerichtheid en leidde het tot wachtlijstproblematiek en is er in het huidige DOT-systeem aanvankelijk een te grote productieprikkel aanwezig geweest. Dat laatste is inmiddels gecorrigeerd. Er is geen reden om aan te nemen waarom dat systeem niet zou kunnen werken. Declaratie- en registratie kwesties ontstaan in elk systeem en een zeker niveau van materiële controle door zorgverzekeraars en scherpte  bij accountants is natuurlijk essentieel. Als bij materiële controles maximaal 1 procent eruit gevist wordt en zou ik me niet te veel zorgen maken over functioneren van het geheel.

Waarom maken we elkaar nu dan helemaal gek?

Er zijn de afgelopen jaren een paar incidenten geweest met fraude die zich met name in de PGB-sfeer hebben afgespeeld. Dat zou ik als systeemfout betitelen, omdat dat systeem té veel lekken vertoonde; bovendien betrof het veelal kleine organisaties met niet zeer hoog opgeleide professionals, waardoor de interne discussie over wat wel en niet kan, niet of nauwelijks gevoerd werd en men niet in een omgeving verkeerde waarbij er vanzelfsprekend door anderen meegekeken wordt. Daarnaast bestaat in elk administratief systeem waar budgetten afhangen van codes, of het nu onderwijs, zorg of gemeenten betreft, de neiging tot ‘upcoding’. In een aantal gevallen direct de publiciteit haalden, ontbraken kennelijk passende controle mechanismes of werden deze niet toegepast.

Controle 'fraude'

Controlerende organisaties die hun jaarlijkse resultaat van materiële controles steevast onder een ronkende titel “opgespoorde fraude” bekend maken, de politiek die met dat woord fraude wel weg weet en (door zichzelf gedwongen) inspecties en NZa tot onnodige scherpte  maanden. Dit alles leidt tot een sfeer waarin  de accountant à priori al het woord fraude in zijn managementrapportage opneemt, terwijl dat op geen enkele wijze bewezen is en het openbaar ministerie bij wijze van spreken permanent in de startblokken staat. Tot overmaat van ramp wordt in het regeerakkoord afgesproken dat er een paar honderd fraudebestrijders gaan komen en ja die moeten natuurlijk wel wat gaan vinden. Zo draaien we elkaar dol in een fictie van ‘enorme fraude- en declaratieproblemen’ in de zorg.

Rust over de ziekenhuisrekening

Hoe krijgen we rust over de ziekenhuisrekening? Een sluitend declaratiesysteem op patiënten niveau in een zo complexe omgeving als de gezondheidszorg bestaat niet, de praktijk verandert elke dag! Er moet intern geaudit, extern gecontroleerd door de accountant en de zorgverzekeraar en er moet een adequaat onderhoud systeem voor het registratie- declaratiesysteem zijn, maar niemand moet de illusie hebben dat dit 100 procent sluitend zal worden. De oplossing ligt dus niet alleen in het blijvend onderhouden en aanscherpen van de regels, maar ook op metaniveau. Tenzij er weeffouten in het systeem zitten, zijn dit bijna altijd afrondingskwesties (en een malafide uitzonderingsgeval). En vanuit dat besef moet ook naar de maatregelen gekeken worden. Als wij onduidelijkheid hebben over een declaratie dan moeten we naar de NZa of de zorgverzekeraar kunnen bellen en iemand moet een antwoord kunnen geven op wat de beste oplossing is. Zijn er interpretatieverschillen over codes dan maak je een voorlopige afspraak en legt het aan de NZa of wie dan ook voor; desnoods onder voorbehoud dat facturatie wordt aangehouden.

Zaken praktisch regelen

Kennelijk zijn aanbieders en instanties niet meer on speaking terms om zaken praktisch te regelen; nu en wordt te afstandelijk en te veel direct zwart of wit gereageerd. Er moeten maatregelen worden genomen om fraude tegen te gaan, maar niet alleen in de administratieve sfeer, want de ideale ziekenhuisrekening bestaat niet.

Wim van Harten
Lid raad van bestuur NKI-AvL

Onder het motto 'Is uw organisatie NZa-proof?' belegt Skipr op 24 april 2014 een masterclass over de recente problemen rond de financiering en verantwoording in de ziekenhuizen. Voor meer informatie, klik hier.

 

3 Reacties

om een reactie achter te laten

DGo

30 maart 2014

In het artikel wordt geschreven:

"De oplossing ligt dus niet alleen in het blijvend onderhouden en aanscherpen van de regels, maar ook op metaniveau. Tenzij er weeffouten in het systeem zitten, zijn dit ........"

Daar zit hem zou juist te kneep. Het probleem zit in de basis. Destijds had het DBC-systeem het daglicht niet mogen zien. Van alle kanten is hiervoor gewaarschuwd. In het artikel zit dus duidelijk het antwoord.

"Als wij onduidelijkheid hebben over een declaratie dan moeten we naar de NZa of de zorgverzekeraar kunnen bellen en iemand moet een antwoord kunnen geven op wat de beste oplossing is. Zijn er interpretatieverschillen over codes dan maak je een voorlopige afspraak en legt het aan de NZa of wie dan ook voor; desnoods onder voorbehoud dat facturatie wordt aangehouden."

De schrijver van dit artikel lijkt toch wel erg naïef. Zal hij dat ooit hebben geprobeerd? Misschien toch even te raden gaan bij uw controller. Deze zal haarfijn kunnen uitleggen met welke snelheid een vraag aan het NZa wordt beantwoord.
Niet dus!

De Bekker

31 maart 2014

De schrijver geeft juist een wenkend perspectief. Ga eens als volwassen mensen met elkaar in overleg om oplossingen te zoeken, in plaats van hijgerig elkaar overal de schuld van geven. Complimenten voor deze column. Vandaag tevreden over waar we staan. Fouten zullen er altijd zijn, daar kunnen we van leren. Morgen samen weer een stap verder op weg naar nog beter.

Roland Bal

1 april 2014

Wim van Harten heeft helemaal gelijk, maar ik vrees dat hij dat gelijk niet krijgt. Nu de fraudegeest uit de fles is zal het erg moeilijk zijn hem er weer in te krijgen. Steeds blijven roepen dat het systeem te ingewikkeld is en dat goedbedoelende ziekenhuizen daardoor interpretatiefouten maken zal niet helpen om de discussie weg te krijgen. De dynamiek is eerder dat er meer fraudebestrijding zal zijn en dat de politieke roep om daarmee door te gaan toeneemt, mede gevoed door onbegrijpelijke rekeningen die patienten zullen blijven krijgen. Een simpele oplossing is niet voorhanden, maar vergt in ieder geval meer overleg tussen NVZ, NZa en VWS, onderzoek naar de achtergronden van de problematiek (inclusief onderzoek naar praktijken van declareren) en afspraken hoe hiermee op een voor alle partijen bevredigende manier. Zoals van Harten terecht schetst heeft elk financieringssysteem zijn eigen problemen maar dat is geen reden ze te bagatelliseren.

Top