Finance

Blijft het ziekenhuis bestuurbaar?

Blijft het ziekenhuis bestuurbaar?

De organisatie van de medisch-specialistische zorg gaat op de schop. Vanaf 1 januari 2015 stuurt het ziekenhuis per behandeling nog maar één rekening, die alle kosten van een “zorgproduct” moet dekken. Ook het honorarium van de medisch specialist, nu nog apart zichtbaar op de ziekenhuisnota.

Op dit moment declareren maatschappen van medisch specialisten wel via het ziekenhuis, maar voor eigen rekening.  Straks niet meer, waardoor hun fiscale positie van zelfstandig ondernemer vervalt. Willen de huidige vrijgevestigde medisch specialisten zelfstandig ondernemer blijven, dan moeten er andere besturingsmodellen tot stand komen.

Maar welke? Het beantwoorden van die vraag levert een ware bonanza op voor creatieve adviseurs, van Logex tot VVAA, die momenteel goed geld verdienen met juridische en financiële dienstverlening aan vrijgevestigde specialisten. Op zichzelf is daar niets mis mee. Waar wel vragen bij gesteld kunnen worden is of de bedachte modellen behalve een fiscale vrijstelling ook goede en betaalbare zorg opleveren. Blijft het ziekenhuis straks bestuurbaar?

Modellen

Laten we die modellen eens bekijken. Het meest besproken op dit moment is wat eufemistisch het "samenwerkingsmodel" wordt genoemd. Dit gaat uit van een collectief van medisch specialisten dat via een samenwerkingsovereenkomst zaken doet met het ziekenhuis. Het verschil met de huidige situatie is dat de specialist niet langer een betaalde dienst levert aan de eindafnemer (de patiënt), maar toeleverancier wordt van het ziekenhuis. Er ontstaat zo een bedrijf, met medisch-specialisten als eigenaar, dat medische diensten verkoopt aan het ziekenhuis en daar ook bedrijfsmatige risico’s over loopt – dat laatste is nodig om de schijn te voorkomen dat er de facto toch sprake is van een dienstverband. En dat betekent weer personeel in dienst, verantwoordelijkheid voor investeringen, debiteurenrisico, enzovoorts. Complex, maar fiscaal zou het kunnen.

Primair proces

Maar waar zijn we dan eigenlijk mee bezig? Een ziekenhuis, dat garant dient te staan voor kwaliteit van de geleverde zorg – de raad van bestuur is daar wettelijk voor verantwoordelijk – maar ook voor bijvoorbeeld rechtmatige declaraties, besteedt het grootste deel van zijn primaire proces uit aan een apart bedrijf dat die verantwoordelijkheden niet heeft. Het is een beetje alsof bij de Belastingdienst zelf alle inspecteurs een private BV zouden vormen en hun kennis zouden verkopen aan de staatssecretaris van Financiën. Alsof de NS niet alleen gedwongen is om ProRail af te splitsen – ik begrijp dat dat in de praktijk al genoeg problemen oplevert – maar ook om zijn machinisten in een aparte onderneming zou onderbrengen.

Kortom, alsof dit alleen maar is verzonnen vanuit fiscale overwegingen. Terwijl de invoering van integrale tarieven juist bedoeld was om integrale, afgestemde zorg mogelijk te maken, met gelijkgerichte belangen, waarbij financiële prikkels voor individuele specialisten geen belemmering zouden moeten vormen voor samenwerking binnen het ziekenhuis. Maar welk bedrijf zet de kern van de eigen activiteiten buiten de deur? Hoe zit het met de waarborgen voor kwaliteit – moet dat straks allemaal in een Service Level Agreement? En waar kan het ziekenhuis eigenlijk heen als die afspraken niet worden nagekomen? Wie zorgt ervoor dat er afscheid kan worden genomen van een disfunctionerende specialist? Wie controleert of er sprake is van gepaste zorg, en of de declaratieregels worden gevolgd?

Samenwerking

Voor alle duidelijkheid: ik heb het hier niet over bepaalde specialismes – denk aan kaakchirurgen, aan KNO-artsen – die nu al grotendeels los van het ziekenhuis opereren. Voor hen is het ziekenhuis in veel gevallen een facilitair bedrijf waar ze soms gebruik van willen maken, en het is prima om dat via een samenwerkingsovereenkomst te organiseren. Maar bijna alle andere specialismen staan niet op zich, maar leveren hun diensten in samenwerking met andere specialismen, met de verpleging, met alle beroepsgroepen, ondersteunende diensten en infrastructuur die het ziekenhuis te bieden heeft.

Ik ben overigens benieuwd hoe al die andere professionals, die gewoon in loondienst bij het ziekenhuis zijn, aankijken tegen specialisten die niet alleen hun huidige status aparte willen continueren, maar zich straks feitelijk helemaal buiten het ziekenhuis plaatsen. Ambiëren zij straks een dienstverband bij het medisch-specialistisch bedrijf? Of werken ze liever in een ziekenhuis zonder dokters? Het gerucht gaat dat in sommige ziekenhuizen de raad van bestuur zelf overweegt om maar in dienst te gaan bij het specialistencollectief. Dat zou het bijkomend voordeel hebben dat de Wet normering topinkomens – die het salaris van bestuurders in de semipublieke sector maximeert op dat van de minister-president – kan worden ontdoken: toeleveranciers vallen immers niet onder dat regime.

Fiscaal geknutsel

Kortom, het samenwerkingsmodel lijkt niet op een duurzame relatie, zelfs niet op een verstandshuwelijk, maar op een vechtscheiding om financiële redenen waarbij de kinderen de dupe zijn. Wat vinden patiënten eigenlijk van deze plannen? En werknemersorganisaties? Financiers, zoals zorgverzekeraars en banken? Met wie maken die straks eigenlijk afspraken? Wat vinden raden van toezicht? De IGZ? De politiek? Het is oorverdovend stil. Laten we niet wachten tot dit fiscale geknutsel tot onbestuurbare ziekenhuizen leidt.

De invoering van de integrale bekostiging – die zorgverzekeraars en ziekenhuizen met een goed organisatiemodel  kan helpen om echte keuzes te maken op basis van kwaliteit en doelmatigheid – moet gewoon doorgaan, maar wel in alle openheid. Dus haal het overleg tussen medische staf en bestuurders uit de achterafzaaltjes, gooi de voorstellen van de adviseurs op tafel en laat de keuze van de organisatievorm niet over aan de discretie van de belastinginspecteur. De bestuurbaarheid van het ziekenhuis is een zaak van nationaal belang.

Pieter Hasekamp
algemeen directeur van Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

2 Reacties

om een reactie achter te laten

Ivo Knotnerus

7 april 2014

Beste Pieter,
Ik begrijp je zorgen, maar de positie van artsen verschilt op bepaalde punten van die van machinisten en leden van RvB's. De Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (onderdeel van boek 7 BW) en de wet BIG regelen immers van alles en nog wat over de verhouding tussen artsen en hun opdrachtgever, de patiënt (!).

Naar vaste jurisprudentie op grond van deze wetgeving worden artsen gelukkig beschouwd als de beoefenaren van een zelfstandig beroep, met verantwoordelijkheden richting hun opdrachtgever waar eender welke andere partij geen jota mee te maken heeft.

Dat brengt het één en ander aan uitdagingen met zich mee als arts en ziekenhuis zich anders dan via een arbeidsovereenkomst met elkaar wensen te verbinden. Ik ben hartgrondig met je eens dat de thans gevoerde gesprekken tussen RvB's en stafmaatschappen bizarre trekjes vertonen, maar dat lossen we niet op door te doen alsof artsen "gewone" dienstverleners zijn. Dat laatste overigens met een oceaan van respect voor degenen die de arts in zijn werk met de patiënt bijstaan.

De keuze voor een samenwerkingsvorm tussen arts en ziekenhuis moet worden geworteld in de vraag hoe op de meest effectieve wijze zorg kan verleend aan de patiënt. Je kunt het vervelend vinden dat aspecten van ondernemerschap deel kunnen uitmaken van die vraag, maar in ondernemerschap ligt nou eenmaal soms wel de sleutel tot de meest effectieve oplossing.

Fiscaliteit mag nooit voorop staan in de gesprekken over zo'n oplossing; ook dat ben ik hartgrondig met je eens.

Borger van der Burg

8 april 2014

De stelselwijziging die per januari 2015 in gaat is vastgelegd in het Hoofdlijnen akkoord van 2011. Het is de zoveelste wijziging die ik als vrijgevestigd medisch specialist niet verlangd heb, noch me op verheug. U stelt dat deze wijziging de fiscale positie van vrijgevestigd medisch specialisten veranderd, dit wordt echter ten zeerste betwist door meerdere experts. De overgang naar het nieuwe systeem valt samen met het vervallen van de momenteel bestaande ruling van Financiën die medisch specialisten op voorhand al bestempeld als zelfstandigen. Ook het vervallen van deze ruling maakt nog niet dat medici vanaf januari 2015 geen zelfstandigen zouden (kunnen) zijn in fiscale zin. De noodzaak om te komen tot een ander besturingsmodel ligt besloten in de stelselwijziging die hoe dan ook wordt ingevoerd. Niets doen zou namelijk kunnen leiden tot een fiscaal dienstverband. De minister heeft zich uitgesproken voor een keuzevrijheid van medici voor behoud van zelfstandigheid of een loondienst betrekking. Gedwongen overgang naar dienstverband zou ook meer passen in een centraal gereguleerde samenleving. Heeft dit wellicht uw voorkeur? U gaat in uw reflexie volledig voorbij aan het originele doel van de stelselwijziging. Het belangrijkste doel is het verbeteren van de gelijkgerichtheid van belangen tussen medici en het ziekenhuis. De gedachte is dat indien de belangen van zowel medici als ziekenhuis volledig parallel zijn dat dit een gunstig effect heeft op zowel de kwaliteit als de doelmatigheid van de geleverde zorg. Dit doel wordt door medici volledig onderschreven. Kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid zijn onderdeel van ons dagelijkse praktijk. Hierin zijn we in Nederland ook heel erg goed; het beste gezondheidssysteem van Europa en al jaren in de top 5 mondiaal! Maar het kan altijd beter, dat is ook waar. Het model dat het beste voldoet aan het criterium van gelijkgerichtheid van belangen wordt in uw artikel niet besproken; dat is namelijk het participatie model. Dit model waarin er uiteindelijk een doctor’s owned hospital ontstaat. Medici zijn in dit model medeverantwoordelijk voor zowel de kwalitatieve als de financiële situatie van het ziekenhuis. De hiervoor benodigde wetswijziging ten behoeve van winstuitkering in de zorg is echter door de minister recent teruggetrokken. Hierdoor zou keuze voor dit model de zorgproducten 19% duurder maken vanwege BTW plichtigheid. U maakt in uw reflexie een karikatuur van de situatie door te stellen dat er sprake is van een vechtscheiding. Deze vergelijking gaat volledig mank. U maakt zich zorgen over het primaire proces. Mag ik u dan op mijn beurt vragen waar u zich als zorgverzekeraars mee bezig houdt? U voert zonder enige vorm van evidence in 2015 grote veranderingen door in het acute zorglandschap. Verschuivingen die het primaire proces op kwalitatief gebied niet verbeteren, althans ieder bewijs hiervoor ontbreekt voor de Nederlandse situatie. Doelmatigheidswinst wordt in uw eigen rapport nauwelijks inhoudelijk besproken, dus moeten we vrezen voor een toename in de kosten. De toegankelijkheid zal evident afnemen, aangezien in uw plannen het aantal spoedeisende hulpen zal afnemen en de reisafstand zal toenemen. Kortom niet de medici, maar de zorgverzekeraars moeten zich beraden op de beoogde wijzigingen per 2015. Wij komen er samen met de raden van bestuur wel uit, op weg naar maximale gelijkgerichtheid. U zou uw huiswerk beter moeten doen, of laat u zich eens adviseren; ik ken nog wel een paar goede kantoren!

Top