BLOG

Het dilemma van 'zinloze zorg'

Het dilemma van 'zinloze zorg'

Het is 3 uur 's nachts als ik in consult gevraagd wordt door een collega op de afdeling. Mevrouw Haagens, vierentachtig jaar, is erg kortademig. Onrustig, heftig ademend, in een groot ziekenhuisbed tref ik haar aan.

Naast haar een zeer bezorgd kijkende dochter. "Longontsteking”, zegt mijn collega. "Gisteren opgenomen. Bloeddruk wordt lager en ze plast niet meer."

Mevrouw Haagens

Mevrouw Haagens* bleek al enige jaren in een verzorgingshuis te wonen. Daar wordt ze liefdevol verzorgd en regelmatig bezocht door kinderen en kleinkinderen. De laatste jaren ging het achteruit. Met mevrouw valt helaas nu niet meer te praten. Veel te benauwd. Mijn collega weet ook niet meer informatie te geven. "Ik ken haar eigenlijk niet zo goed maar er is geen beleidsbeperking afgesproken." Gelukkig is er de dochter van mevrouw. Nierfunctiestoornissen, diabetes en hartfalen had de huisarts verteld.

Ja, ze had wel eens gesproken met de kinderen over ‘wat als’. Wat als ze ernstig ziek zou worden. "Geen uitzichtloos lijden, geen kasplantje", had ze altijd gezegd. Bij opname in het ziekenhuis had iemand nog aan haar gevraagd of ze gereanimeerd wilde worden. Tja, dat hadden ze graag nog met z’n allen willen bespreken, maar daar was het nooit van gekomen. Thuis in het verzorgingshuis kon ze zich nog aardig redden. Met de rollator kon ze zelfs nog wat boodschapjes doen in de plaatselijke buurtsuper. Een tevreden mensje dat eigenlijk nooit klaagde. Maar het was duidelijk dat mevrouw Haagens zonder intensive care dit niet lang meer ging volhouden.

Lijdensweg

Daar sta je dan midden in de nacht. Je gevoel zegt dat de kans heel groot is dat dit een lijdensweg voor mevrouw gaat worden. Een langdurige, waarschijnlijk uitzichtloze opname op de intensive care, aan de beademing, met veel medicijnen, niervervangende therapie enzovoort. Een grote kans op zinloos medisch handelen. Maar honderd procent zeker weten doe je het nooit in deze acute fase. Kennis en wetenschappelijk onderzoek brengen je niet veel verder. Die afweging, dat dilemma, is essentieel en drukt zwaar.

Definitie

Ik volg daarom de discussie in de samenleving over 'zinloze zorg' van nabij. Recent kwam een boeiende ZonMW-notitie beschikbaar, getiteld:  Moet alles wat kan. Deze laat zien dat patiënten en artsen het moeilijk vinden om grenzen aan een behandeling te stellen. Het toont aan dat zinloze zorg definiëren vanachter een bureau een stuk eenvoudiger is dan midden in de nacht om 3 uur aan het bed van de individuele patiënt.

Dit is een van de dilemma’s in de, zeer zinvolle, discussie 'zinloze zorg'. Wat voor de ene patiënt zinloos is, kan voor een ander zinvol zijn. Wat heeft mevrouw Haagens eraan om te weten dat de kans op overlijden in haar situatie tachtig procent of meer is? Misschien behoort zij wel tot de twintig procent. En dan heb je het over overlevingskans, niet eens over kwaliteit van leven die mevrouw Haagens heeft na de IC-opname. Kwaliteit van leven is zeer persoonsafhankelijk en tijdsafhankelijk.

Voldoen aan verwachting

In deze acute fase kun je als dokter menselijkerwijs niets anders doen dan voldoen aan de verwachting van patiënt en familie. Begrijpelijkerwijs is die verwachting vaak gericht op herstel, ook bij mensen van die leeftijd en hun familie! Daar ligt misschien een taak voor ons als artsen maar nog meer als samenleving: het managen van verwachting!

En mevrouw Haagens? Ja ik heb haar meegenomen naar de intensive care. Drie dagen later is ze overleden. Omringd door haar familie. Drie dagen, strikt genomen, zinloos medisch handelen. Zou ik het weer doen? Ja! Ik ben dokter en manager van verwachtingen…

Nardo van der Meer
Hoogleraar aan TiasNimbas Business School en cardio-anesthesioloog en intensivist in het Amphia Ziekenhuis.

* naam in verband met privacy redenen veranderd

5 Reacties

om een reactie achter te laten

Frank Rekers

1 mei 2014

Mooi geschreven, het blijft mensenwerk en uitdaging is met alle innovatie, mogelijkheden, systemen, protocollen en regels om 'menselijkerwijs' te handelen.

Mauk van Heemstra ZorgSteedsBeter

2 mei 2014

Dank Nardo.

En laat het ook steeds méér mensenwerk worden.

Dat laat onverlet dat het moet kunnen helpen als je als beroepsmensen onderling bespreekt welke overwegingen je hebt om samen steeds beter te kunnen kiezen, lijkt mij.

Armand Girbes

2 mei 2014

Prima en uit de realiteit gegrepen verhaal en mooi beschreven, Nardo. Er is nou eenmaal veel medisch expertise in dergelijke casús noodzakelijk en daarbij hoort ook dat wij dokters er helemaal niet zo goed in zijn om te voorspellen hoe de afloop zal zijn. Alleen de tijd maakt dat goed duidelijk. En die heb jij genomen. Je weet wel ongeveer wat de maximaal bereikbare reversibiliteit is, maar of dat met de ingezette behandeling bereikt gaat worden is vaak moeilijk met voldoende zekerheid te bepalen. Je beschrijft het als een dilemma en laat het vooral ook maar een dilemma blijven. Je kaart verder - impliciet - nog een ander belangrijk punt aan, namelijk vroege herkenning van sepsis. Kennelijk ben je hier vrij laat bij gevraagd en ook midden in de nacht. Vroege herkenning en behandeling van sepsis maakt de kans op reversibiliteit wel groter. Ook bij een patiënt zoals je beschrijft in deze blog, me realiserend dat dit aspect niet jouw bedoeling was om aan te stippen.

Eric van Wijlick

2 mei 2014

Een mooi omschreven casus uit de realiteit van alle dag. Ik begrijp het handelen van Van der Meer heel goed. De casus roept enkele vragen op. Zo is mevrouw bekend met nierfunctiestoornissen, diabetes en hartfalen. Waarom is niet eerder met mevrouw Haagens en haar dochter besproken (en vastgelegd!) over wat ze zelf zou willen of niet meer zou willen? Had de huisarts of bij de behandeling betrokken medisch specialist(en) daar niet meer op kunnen of moeten aansturen? Tijdig spreken over het naderende levenseinde (zie http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie-levenseinde/97922/Handreiking-Tijdig-spreken-over-het-levenseinde-2012.htm) draagt er toe bij dat vragen en verwachtingen van patiënt worden verkend. Dat behoort tot de professionele verantwoordelijkheid. Het gaat immers om passende zorg in de laatste levensfase (http://knmg.artsennet.nl/Dossiers-9/Dossiers-thematrefwoord/Levenseinde/Passende-zorg-in-de-laatste-levensfase.htm), want niet alles wat kan moet.

Gerrit van der Wal, voorzitter
KNMG-stuurgroep passende zorg in de laatste levensfase

mieke beunk

3 mei 2014

Ben het eens met Eric van Wijlick, goed omschreven.
Vraag aan Nardo; wat als mevrouw niet na drie dagen was overleden, maar nog 3 maanden op de IC had gelegen? Had u dan nog dezelfde mening gehad?

Top