BLOG

Een agenda voor effectieve zorg

Ondanks dat we als Nederlandse zorg bovenaan staan in allerlei internationale lijstjes, blijft er ook bij ons nog veel te winnen in het verbeteren van de effectiviteit van de geleverde zorg.

Een bevinding die vorig jaar relatief weinig aandacht kreeg, is het feit dat we van ruim 50 procent van de zorg niet weten of die zinvol is. Dit is deels de reden dat er keer op keer praktijkvariatie wordt aangetoond in allerlei onderzoeken: niet vreemd als er weinig evidence, oftewel bewijs is voor de beste aanpak.

Daarnaast is er ook in toenemende mate een roep rondom het introduceren van een kosteneffectiviteitsnorm. Bijvoorbeeld rondom dure oncologische geneesmiddelen, zoals het KWF betoogde. De discussies (evidence over zinvolle zorg, praktijkvariatie, kosteneffectiviteit) worden meestal los van elkaar gevoerd, terwijl ze interafhankelijk zijn en we alleen verder komen met een integrale aanpak om de zorgeuro’s zo effectief mogelijk te besteden.

Ziekenhuis

Op het microniveau staan de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen centraal, en de besluitvorming over het gebruik van bijvoorbeeld dure geneesmiddelen in ziekenhuizen. Waar het stelsel begonnen is met een open einde P*Q bekostiging van ziekenhuizen, werd in de periode 2006-2011 snel duidelijk dat deze vorm van bekostiging een te grote uitgavengroei veroorzaakte.

Daarom zijn ziekenhuizen vanaf 2012 geconfronteerd met omzetplafonds, wat inderdaad heeft bijgedragen aan een beperktere kostengroei. Hierdoor zijn beslissingen over kosten 'naar beneden geduwd', zeker nu ook de dure geneesmiddelen binnen het budget van het ziekenhuis vallen.

Spreekkamer

Ziekenhuizen moeten dus zelf hun prioritering maken tussen dure behandelingen. Waar sommige mensen zullen zeggen dat deze afweging ook thuishoort in de spreekkamer, blijkt deze afweging in de praktijk minder rationeel te gaan dan men denkt.

Historische afspraken en lobbykracht van afdelingen blijken vaak een groter effect op de besluitvorming. Hierbij gaat het om zeer impactvolle afwegingen zoals een x-hoeveelheid nieuwe niertransplantaties versus een x-aantal nieuwe patiënten behandelen met de nieuwste reumamedicatie. Dit terwijl je maatschappelijk gezien keuzes wil maken die de hoogste toegevoegde waarde voor de patiënt hebben. In dit kader is het hoopvol dat sommige ziekenhuizen nu starten met een meer gestructureerde aanpak voor het maken van dit soort keuzen.

Kennisgat dichten

Op het mesoniveau is het evident dat prioriteit nummer één is het verder dichten van het kennisgat over zinvolle zorg. Het feit dat er voor ruim 50 procent van de zorg (en daarmee ook de aanbevelingen in richtlijnen) geen bewijs is voor de effectiviteit, zegt niet dat deze zorg onzinnig is. Echter, het toont wel aan dat systematische zorgevaluatie vereist is om het basispakket door te nemen.

In theorie kan de besparing die optreedt door het evalueren van het basispakket ingezet worden om dure, nieuwe behandelingen te betalen. Wil deze cirkel echt werken, dan zal er ook een relatie moeten worden gelegd tussen zorgevaluaties, het besluiten over het al dan niet in het basispakket houden van zorg en de groeivoet van kosten in de zorg, zoals vastgelegd in de Hoofdlijnenakkoorden.

Daarnaast is er ook nog een wereld te winnen in het snel verwerken van kennis en die vervolgens in overeenstemming brengen met richtlijnen. De cyclus zoals we die nu hebben, met een update van de richtlijn eens in de vijf jaar, is niet meer van deze tijd. Een online wikipedia-richtlijn die continue geüpdatet wordt aan de hand van nieuwe publicaties zou al een grote stap vooruit zijn. Daarnaast ontbreekt nu vaak inzicht of zorg geleverd wordt aan de hand van de richtlijn.

Delicaat onderwerp

Op macroniveau speelt de discussie over het invoeren van een kosteneffectiviteitsnorm. Dat dit een delicaat onderwerp is, blijkt wel uit de reacties op het advies rondom medicijnen voor Pompe- en Fabry-patiënten. Tegelijkertijd bestaat er wel degelijk behoefte aan een helder afwegingskader, inclusief maximum bedrag per gewonnen levensjaar voor nieuwe middelen of behandelingen in het basispakket. Op dit moment worden deze beslissingen namelijk ook gemaakt, echter op een impliciete wijze.

Beoordeling van nieuwe medicijnen of behandelingen moet gedifferentieerd plaatsvinden, waarbij de kosteneffectiviteit van een geneesmiddel of behandeling per subgroep van patiënten in kaart gebracht wordt. Een ander punt dat logisch lijkt is dat, indien indicatiegebieden van dure geneesmiddelen over tijd verruimen, farmaceuten hun prijs proportioneel verlagen.

Al met al is er op alle niveaus genoeg werk te doen om ook in de toekomst bovenaan de lijstjes te staan. Een nationale agenda die de initiatieven op de verschillende niveaus met elkaar verbindt, lijkt noodzakelijk om maximale waarde uit elke zorgeuro te halen.

David Ikkersheim

Deze blog is tot stand gekomen aan de hand van bijdragen van Marcel Levi (rvb AMC), Sjoerd Repping (AMC/NVOG), en Bert Boer (rvb ZiNL) op het kennissymposium 'Pakketbeheer en meer' van KPMG Plexus op 13 februari jongstleden

blogger_david-ikkersheim_120

3 Reacties

om een reactie achter te laten

Frank Conijn

1 april 2015

Ik zou denken dat evidence voor zinvolle zorg, praktijkvariatie en kosteneffectiviteit niet zozeer interafhankelijk zijn, als wel dat dezelfde principes eraan ten grondslag liggen. Dat maakt het onderwerp makkelijker, want dan kun je veel makkelijker oplossingen bedenken voor de extreem dure behandelingen - je tilt dat onderwerp er dan gewoon uit.

En dan kun je relatief makkelijk komen tot een veel meer concrete strategie dan "een nationale agenda die de initiatieven op de verschillende niveaus met elkaar verbindt". Zo'n veel meer concrete strategie t.a.v. de extreem dure behandelingen, vooral medicijnen maar het geldt ook voor andere behandelingen, staat op https://gezondezorg.org/behandelkostenmaximering.

Frank Conijn

2 april 2015

Ik heb dhr. Ikkersheim overigens al diverse malen gewezen op de site gezondezorg.org. Dan zou je toch verwachten dat hij op zijn minst de samenvatting een keer heeft gelezen, waarin een korte beschrijving van de pagina Behandelkostenmaximering is opgenomen.

Frank Conijn

2 april 2015

Het is jammer dat er nog steeds geen mogelijkheid is gecreëerd om de eigen reacties te corrigeren of aan te vullen, anders had ik het gewoon bij één reactie kunnen houden. (Geen verwijt aan Skipr, want ik heb het op andere sites, Facebook en bepaalde echte fora uitgezonderd, ook nog niet gezien.)

Wat inhoudelijk nog/wel opgemerkt moet worden is dat kosteneffectieve zorg natuurlijk wel afhankelijk is van wetenschappelijk onderzoek (de evidentie). In ieder geval voor een deel (een ander deel is de implementatie van richtlijnen).

De evidentie speelt ook in de behandelkostenmaximering een belangrijke rol, maar het is niet zo dat zonder evidentie er geen maximering kan plaatsvinden. Men kan immers voor extreem dure behandelingen als voorwaarde stellen dat ze pas worden vergoed als behoorlijk is aangetoond dat ze effectief zijn. En dat de mate van effectiviteit in verhouding staat tot de kosten, want statistisch significant wil niet zeggen dat het ook klinisch relevant is.

Verder staat op de al genoemde site ook een verhandeling over hoe het wetenschappelijke onderzoek gecoördineerd en gefinancierd zou moeten worden; zie https://gezondezorg.org/wo. Wat de initiatieven op de verschillende niveaus met elkaar verbindt, zodat er snel meer en vooral gerichter/zinniger onderzoek komt.

Top