BLOG

Value Based Healthcare: een nieuwe hype in de zorg?

Het stelsel voor de curatieve zorg in Nederland is vanaf 2006 ingericht met gereguleerde competitie tussen zorgaanbieders om de gunst van zorgverzekeraars. Die concurreren met de door hen ingekochte zorg en de daarop gebaseerde premie om de gunst van de consument/patiënt. Zorgaanbieders zijn hiermee, in theorie, afhankelijk geworden van hun toegevoegde waarde in de ogen van zorgverzekeraars. En zorgverzekeraars zouden daarbij de belangen van de patiënt en de premiebetaler moeten afwegen.

Tegelijk met de introductie van de basisverzekering, kwam een discussie op gang naar de toegevoegde waarde van de zorg voor klant en maatschappij, Value Based Healthcare (VBH). In Nederland was dit na het verschijnen van het boek "Redefining Healthcare" van Michael Porter en Elisabeth Teisberg in 2006. Porter en Teisberg beargumenteren in hun boek dat de sturing in de gezondheidszorg in de meeste systemen verkeerd is, waardoor de kosten stijgen, maar de waarde voor de patiënt/maatschappij niet of te weinig toeneemt. 

In de geneeskunde zelf is nog weinig overeenstemming over wat toegevoegde waarde is in de ogen van de patiënt. Evidence Bssed Medicine (EBM) komt dicht in de buurt, maar beperkt zich tot het meten van klinische uitkomsten van zorg onder vaak sterk gecontroleerde omstandigheden. Daarmee geeft EBM zeker niet een volledig beeld van toegevoegde waarde. De waarde van een dienst of product wordt over het algemeen bepaald door de relatieve behoefte; in de Engelse literatuur vaak bekend onder de term “utility”. De utility is hoger naarmate men meer bereid is in te leveren om die dienst of het product te krijgen.

Waarde van de zorg

Bij het bepalen van de waarde van de zorg wordt vaak naar de QALY gekeken, maar deze is vooral gebaseerd op gezondheidsuitkomsten. De waarde van de zorg omvat meer. Porter en Teisberg noemen een hiërarchie van uitkomsten: overleving, disutility van het zorgproces, en de duurzaamheid van het herstel. Ze betrekken hierdoor de waarde of kwaliteit van het proces van de dienstverlening, en raken daardoor een groot discussiepunt in de gezondheidseconomie waar het meten van een QALY als gouden standaard wordt gezien.

Niet alleen voor toelating van geneesmiddelen, vooral voor de organisatie van de zorgverlening is een value based benadering zeer zinvol. In veel zorginstellingen is het sturen op budget nog de gouden standaard. Door meer nadruk te leggen op VBH, kan eindelijk de sturing naar betere uitkomsten voor patiënten verschuiven. En kunnen daarmee overigens ook overbodige handelingen achterwege gelaten worden. Specialisten en patiënten bepalen samen welke uitkomsten voor patiënten het meest relevant zijn, en gemeten kunnen worden.

Sturen op budget

Het is voor een ziekenhuis nog lastig sturen op toegevoegde waarde. De wijze van betalen voor deze zorg is immers niet gebaseerd op de toegevoegde waarde, maar op de geleverde inspanningen. En de prikkels in ziekenhuizen zijn nog erg gericht op het sturen op budget. Maar ook leidt VBH (op zijn best tijdelijk) tot extra registratielast bij de professional, maar ook voor de patiënt die na moet denken welke elementen van de zorg er nu echt toe doen.  En tenslotte is er een sluimerende onzekerheid of de bestaande infrastructuur en organisatie wel bijdragen aan toegevoegde waarde, en dan is sturen op een budget natuurlijk veiliger.

Kortom: de ontwikkeling richting VBH is in Nederland en internationaal ingezet, en ook wenselijk. De tijd is rijp voor zorgverleners om hier serieus werk van te maken, en voor patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en de overheid om hier ruimte voor te maken.

Bas Leerink, Maarten IJzerman

IJzerman is pro-decaan van de Universiteit Twente, Leerink is bestuursvoorzitter van het MST

IJzerman en Leerink_311

3 Reacties

om een reactie achter te laten

Jan Kremer Kremer

22 juni 2015

Goede blog, alhoewel de titel en boodschap van het verhaal niet helemaal overeenkomen.
Ik heb wat meer gevoel bij de titel, value based healthcare als hype. Zou het werkelijk zo eenvoudig zijn? Ik denk het niet en heb daar een aantal redenen voor.
1. De visie van Porter is er echt een vanuit de gevolgen-ethiek. Iets is 'goed' omdat het gevolg goed is. Het onderschat de waarde van het proces zelf. Zorgen op zich heeft ook waarde.
2. We leven in een tijd waar de persoonlijke context voor besluitvorming en de waarde van de uitkomst steeds belangrijker wordt. Iedereen is uniek en heeft misschien wel z'n eigen uitkomsten. Meten van de waarde wordt daarmee lastiger dan veel mensen hopen.
3. Het principe gaat uit van episodisch denken. Je hebt een probleem en dat moet gefixed worden. Past bij de Amerikaanse utopie van een wereld zonder ziektes....
4. Het gaat er misschien wel teveel vanuit dat de zorg vooral bestaat uit interventies. Het onderschat de waarde van goede diagnose en besluitvorming en de waarde van goede begeleiding bij een steeds minder goede gezondheid.
Kortom, prima om uit te gaan van waarden van de zorg en dat proberen te meten, maar heb er niet te hoge verwachtingen van, zoals betalen voor uitkomst van alle facetten van de zorg.

Suzanne Verhoeven

23 juni 2015

Geachte heren Leerink en IJzerman,

Dank voor uw bericht om Value Based Healthcare onder de aandacht te brengen.
In uw laatste zin doet u de oproep om als zorgverzekeraar ruimte hiervoor te maken.
Bij Zilveren Kruis is hiervoor ruimte gemaakt.

Binnen het Programma Kwaliteit van Zorg (dat inmiddels 4 jaar loopt) kijken we expliciet naar de waarde die we voor onze verzekerden kunnen realiseren.
We zetten hierbij de uitkomst van de zorg voor de verzekerde centraal.
Aandacht voor de patiënt-gerapporteerde uitkomsten dus (bijv. kwaliteit van leven, zelfredzaamheid, herwinnen van eigen regie) naast de klinische uitkomsten (de operatie die vanuit professioneel oogpunt perfect is uitgevoerd).

Binnen de 21 projecten in dit programma vindt deze ‘speurtocht naar uitkomsten’ plaats samen met zorgaanbieders en patiëntenorganisaties. Dat er verschillen zijn in uitkomsten en daarmee kwaliteit van zorg is inmiddels duidelijk gebleken. (https://www.zilverenkruis.nl/Consumenten/zorg/kwaliteitafspraken/Paginas/default.aspx)

Een voorbeeld: In het project darmkankerdiagnostiek zijn 7 ziekenhuizen samen gaan werken, aan de hand van uitkomstindicatoren, om zichzelf te verbeteren. Resultaat is dat zij bijna 170 extra gevallen van toekomstige darmkanker hebben weten te vermijden.
De waarde voor de verzekerde is onmiskenbaar! Maar daarnaast is er ook waarde gerealiseerd voor de ziekenhuizen doordat zij zichzelf hebben kunnen verbeteren én is er waarde voor de verzekeraar omdat hiermee toekomstige behandelingskosten worden voorkomen. Win-win-win dus.

Als Zilveren Kruis willen we graag inkopen op kwaliteit (lees: toegevoegde waarde voor onze verzekerden). Dit kunnen we niet alleen.
Vrijdag jl. hebben we zorgaanbieders meegenomen in onze visie op het inkopen op kwaliteit en feedback hierop ontvangen.
Ook hebben we onze verzekerden nodig. Vrijdag 2 oktober vindt hiervoor een congres plaats waarin we verzekerden willen laten zien hoe we bezig zijn (geweest) om te zoeken naar toegevoegde waarde en om de zorg te verbeteren. Uiteraard gaan we dan ook verder het gesprek aan over hoe we de waarde nog meer kunnen vergroten.

Hartelijke groet,
Suzanne Verhoeven

Bas Leerink

23 juni 2015

@Jan Kremer. Dank Jan, voor de feedback. Alle vier jouw punten zijn natuurlijk waar, en inderdaad is VBHC niet de panacee voor alle kwalen. Maar er is, zeker in de curatieve zorg, heel veel te winnen door beter te kijken naar de voor de patiënt relevante uitkomsten van zorg. En door deze manier van kijken ook echt in te bouwen in de normale planning en controle cyclus van zorgaanbieders.
En overigens kan je, door de relevante uitkomsten van individuele patiënten (PROMS) te integreren in het zorgproces ook heel goed maatwerk leveren.

Top