BLOG

Macronacalculatie: het verborgen kroonjuweel van de zorgverzekering

Macronacalculatie? Misschien krijgt u niet meteen een warm gevoel bij het horen van die term. Dat is te begrijpen, maar ook jammer. Want de macronacalculatie is een integraal onderdeel van een goed werkende risicoverevening. En de risicoverevening vormt een noodzakelijke randvoorwaarde voor een solidaire, toegankelijke en doelmatige zorgverzekering. Maar juist aan die macronacalculatie wordt momenteel gemorreld.

Goede risicoverevening essentieel

Wat is er aan de hand? In de zorgverzekering zorgt het systeem van risicoverevening ervoor dat verzekeraars gecompenseerd worden voor verschillen in gezondheidsrisico’s van hun verzekerdenpopulatie. Wie relatief veel ongezonde verzekerden heeft, krijgt extra geld uit het zorgverzekeringsfonds. Die risicoverevening is nodig om de publieke randvoorwaarden van de zorgverzekering, de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie op grond van gezondheidsverschillen, veilig te stellen en een gelijk speelveld tussen zorgverzekeraars mogelijk te maken. Zonder een goede risicoverevening staan verzekeraars met relatief veel ongezonde verzekerden op een onoverbrugbare achterstand en wordt het onaantrekkelijk om te investeren in goede zorg voor bijvoorbeeld diabetici.

De twee elementen van het vereveningssysteem

Tot zover geen probleem. Het belang van een goede risicoverevening wordt breed erkend en Nederland heeft dan ook een in internationaal perspectief zeer geavanceerd vereveningssysteem. Dat systeem bestaat uit twee elementen. Een ex ante vereveningsmodel, dat vooraf probeert een zo goed mogelijk inschatting te maken van gezondheidsrisico’s en de daaraan verbonden kosten. En een aantal ex post correcties, die rekening houdt met de onvolkomenheden van het ex ante model en daarom een deel van het verschil tussen de voorspelde kosten en de daadwerkelijke uitkomst op verzekeraarsniveau compenseert. Die compensatie achteraf is nodig, omdat we weten dat bepaalde kosten (nog) niet goed te voorspellen zijn. Bijvoorbeeld omdat we niet over goede en stabiele meetgegevens beschikken. Op dit moment geldt dat voor de ziekenhuiszorg (waar met de invoering van het DBC-systeem alle oude zekerheden op de schop zijn gegaan) en de geestelijke gezondheidszorg (die pas sinds vorig jaar via de zorgverzekering wordt betaald). Maar het is wel de bedoeling dat die ex post  correcties uiteindelijk verdwijnen, omdat die ten koste gaan van de mogelijkheid van zorgverzekeraars om zich onderling te onderscheiden. Uiteindelijk willen we dat verzekeraars die het goed doen  - doordat ze de zorg goedkoper inkopen of juist doelmatiger weten te organiseren -  daarvan ook de vruchten kunnen plukken.

Concurrentieverstoring en onnodige premieopslag

Een bijzonder element in het ex-ante model van de risicoverevening is de macronacalculatie. De macronacalculatie zorgt ervoor dat het totale bedrag dat verdeeld wordt over zorgverzekeraars – het macroprestatiebedrag, voor 2010 zo’n 33 miljard euro – achteraf gelijk is aan de feitelijke zorgkosten. Vallen de zorgkosten hoger uit dan geraamd, dan wordt er extra geld uitgekeerd. Valt het mee, dan wordt er geld afgeroomd. De aanleiding voor de macronacalculatie ligt in het feit dat het macroprestatiebedrag in het verleden een aantal keren duidelijk te laag is vastgesteld, doordat door de overheid ingeboekte besparingen niet werden gerealiseerd. Dit was bijvoorbeeld het geval bij de zogenaamde maatregel De Geus, die beoogde 300 miljoen euro te besparen op de medicijnkosten maar door de rechter op het laatste moment werd teruggedraaid. Zonder macronacalculatie leidt dit tot ongewenste marktverstoring omdat het terugdraaien van de maatregel verschillend uitpakt voor verschillende verzekeraars – afhankelijk, in dit voorbeeld, van hun aandeel in de farmaciekosten. Ook dit jaar lopen of liepen er verschillende gerechtelijke procedures tegen tariefmaatregelen van de overheid, bijvoorbeeld ten aanzien van medisch specialisten, de geestelijke gezondheidszorg en (alweer) de apothekers. Het totale bedrag dat daarmee in het geding is bedraagt meer dan een half miljard euro. Zonder macronacalculatie zou dit ernstige onzekerheden met zich mee brengen voor het gelijke speelveld tussen zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars zouden hierdoor gedwongen zijn in hun premiestelling met de deze onzekerheden rekening te houden. Bovendien zal het afschaffen leiden tot een forse verhoging van de vereiste solvabiliteit voor verzekeraars. Ook dat bedrag zal op enig moment door extra premies opgebracht zal moeten worden.

Zorgkosten verlagen door doelmatige inkoop

Macronacalculatie beschermt verzekeraars dus tegen niet-beïnvloedbare macrokostenontwikkelingen en draagt bij aan een betere verdelende werking van de risicoverevening. Macronacalculatie voorkomt daarmee zowel oneerlijke marktverstoringen als onnodige (risico-)opslagen op de zorgpremie. Het mechanisme werkt overigens naar twee kanten: als zorgverzekeraars erin slagen om door een doelmatige inkoop de totale zorgkosten te verlagen, zoals het afgelopen jaar in de farmacie is gebeurd, dan vloeit die macrobesparing automatisch terug naar het zorgverzekeringsfonds.

Concurrentieprikkels blijven intact

Remt de macronacalculatie dan niet de prikkel van zorgverzekeraars om doelmatig zorg in te kopen? Die suggestie wordt bijvoorbeeld gewekt door het CPB, in de notitie “Houdbaarheidsmaatregelen Curatieve Zorg” van 15 september dit jaar. Het vergroten van risicodragendheid van zorgverzekeraars, onder meer door het (deel) afschaffen van de macronacalculatie, zou bijdragen aan een grotere doelmatigheidsprikkel. Die redenering berust op een misverstand. De prikkel voor verzekeraars om doelmatig zorg in te kopen vloeit immers voort uit het streven om het beter te doen dan de concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt: daar moet de beste polis voor de scherpste prijs worden verkocht. De macronacalculatie verandert hoegenaamd niets aan de onderlinge concurrentieverhoudingen tussen zorgverzekeraars: Een voorbeeld kan dat aantonen. Als één zorgverzekeraar X, met een marktaandeel van 20%, 500 miljoen euro bespaart op zorginkoop, en de overige verzekeraars besparen niets, dan blijft er na de macronacalculatie voor X 400 miljoen euro opbrengst over. Maar de andere verzekeraars – stel dat het er vier zijn, ieder met 20% marktaandeel – betalen met elkaar 400 miljoen, dus 100 miljoen per verzekeraar. Het concurrentievoordeel, 500 miljoen in dit voorbeeld, van verzekeraar X blijft ongewijzigd.

Macronacalculatie moet blijven

Bent u er nog? Even los van rekenvoorbeelden: een goede risicoverevening, inclusief macronacalculatie, zorgt ervoor dat een solidaire zorgverzekering onder publieke randvoorwaarden kan worden uitgevoerd. De ervaringen sinds 2006 laten zien dat zorgverzekeraars stevig concurreren om de gunst van de verzekerde en die concurrentie ook in toenemende mate doorvertalen naar zorginkoop die onderscheidend is naar prijs en kwaliteit. Het is de kunst om die ontwikkeling de komende jaren door te zetten en te stimuleren. Niet door de macronacalculatie eenzijdig af te schaffen: dat zorgt alleen maar voor concurrentieverstoring die zal leiden tot premieopslagen en het verdwijnen van de juist zo gewenste pluriformiteit op de zorgverzekeringsmarkt. Wel door in te zetten op verbetering van datastromen – ik weet, dat klinkt niet erg opwindend – en daarmee van het risicovereveningsmodel. De echte ex post correcties kunnen dan geleidelijk worden afgebouwd. Maar de macronacalculatie moet blijven.

Pieter Hasekamp

2 Reacties

om een reactie achter te laten

oomen

25 november 2009

goed gezien pieter.

webdesign rotterdam

30 oktober 2010

Internetbureau voor webontwikkeling BRANCOM is een full service internetbureau gevestigd in Rotterdam.

Top