BLOG

Houd koers in fundamentele verandering zorgsysteem

Zo op het scheiden van 2009 en het begin van 2010, is het goed om eens door de oogharen te kijken naar wat er allemaal zo aan het gebeuren is in ons zorg- (of zorgen- ) wereldje.

In de media

We moeten af en toe proberen eens wat afstand te nemen van de dagelijkse sores, het gedoe, het soms wat ongenuanceerde debat, de waan van de dag. Hoe belangrijk dat ook allemaal is. Wat zijn we eigenlijk aan het doen? Gewoon doorwerken!

Iedereen in de zorg werkt gewoon door. Gelukkig maar want als we al het gekrakeel soms lezen, denken we dat het misschien om iets anders gaat. De enige echte legitimering voor de zorg is het goed helpen van de patiënt. En dat doen we gewoon goed en als we sommige berichten lezen werken we misschien te hard. Productieoverschrijdingen, kortere wachtlijsten, veel meer transparantie over kwaliteit, nieuwe initiatieven in de ouderenzorg, TOP GGz, enzovoorts.

Ook de slechte berichten zijn een ‘goed’ teken. Want als dat naar buiten komt, kunnen we het erover hebben en ervoor zorgen dat het niet meer voorkomt. Want ook hier geldt natuurlijk: voorkomen is beter dan genezen. Het recente boekje van een aantal artsen over hun fouten is een goed voorbeeld van transparantie door de zorgverleners zelf.

Ideologische discussies: incidentgedreven

We voeren hele polemieken over beleid, structuren, verbanden, enz, aan de hand van incidenten. Zoals bijvoorbeeld bij Orbis in Sittard. Wat daar gebeurd is, heeft helemaal niets te maken met veranderingen in bekostigingssystemen, het nieuwe kapitaalslastendossier enzovoorts, maar dat zijn domme managementfouten, die uiteraard niet gemaakt hadden mogen worden. Maar we moeten niet vergeten dat in de oude structuren deze fouten ook gemaakt werden, alleen we zagen ze niet. Toch een ‘goed' voorbeeld van transparantie.

Transparantie

Hoeveel instellingen zijn er de afgelopen dertig jaar eigenlijk niet failliet gegaan? Alleen we hebben ze gered door bij te betalen. Maar de vraag is natuurlijk wie er is gered. Was dat maatschappelijk dan wel verantwoord? Nee, toch? Wel is het belangrijk om te leren van incidenten, om ze te voorkomen. Dat is transparantie.

Laten we niet meer schrikken als een instelling failliet gaat. Mijn stelling is: als we instellingen echt failliet laten gaan, dan gaan er minder failliet. De continuïteit van zorg hoeft absoluut geen probleem te zijn. Er zijn meestal voorzieningen genoeg voor de acute zorg, die dit kunnen overnemen en een doorstart is in een weekend geregeld.

Van institutioneel naar individueel

Wat is er echt aan het gebeuren in de zorg? We gaan van institutioneel naar individueel. We zijn een aantal jaren geleden begonnen met een fundamentele ombouw in de structuur van de gezondheidszorg. Namelijk van een institutionele planning, bekostiging, verzekeringen naar een individuele structuur. We betaalden ziekenhuizen 'omdat ze er zijn' en niet 'voor wat ze doen'. (Dat doen we overigens nog steeds voor een groot deel.) Dat is ook de situatie in andere sectoren, zoals de ouderenzorg, de ggz- en de VG-sector.

In de AWBZ kennen we in de contractering bijvoorbeeld nog steeds budgetgaranties, erkenningen, enzovoorts.

Marktwerking is er altijd

Deze trend wordt ook wel eens verward met de invoering van marktwerking. We moeten ons echter realiseren dat er altijd marktwerking is, in de zin dat actoren in de (gegeven beleidsmatige en bestuurlijke) context proberen hun eigen doelstellingen te maximaliseren. Dit gedrag is van alle tijden en dat zal ook zo blijven. Daar is helemaal niks mis mee. Integendeel, maar het type gedragingen zelf is afhankelijk van de context waarin men functioneert.

Dus als de inkomsten van een instelling in grote mate worden bepaald door erkenningen en vergunningen, worden er dus zoveel mogelijk erkenningen en vergunningen verzameld. En er is dan dus concurrentie op erkenningen en vergunningen.

Elimineer erkenningen en vergunningen

Er zijn in het verleden directeuren van zorginstellingen ontslagen omdat ze dit spel niet goed konden spelen en dus kwam de continuïteit van de instelling in gevaar of was er te weinig geld voor kwaliteit en/of innovatie. Dus als je als overheid niet wilt dat men op jacht gaat naar erkenningen en vergunningen, dan moet men een systeem bedenken waarin dat geen rol speelt. En als men wil dat de patiënt echt centraal komt te staan, dan moet men een systeem ontwikkelen dat dat bevordert. Met bijvoorbeeld patiëntgebonden budgetten, persoonvolgende budgetten, integrale stukprijstarieven, enzovoorts.

Concurrentie op kwaliteit

In zijn boek "De derde weg'' van Doeke Post, overigens een interessant boek, met wel wat slordigheden, pleit hij tegen concurrentie op prijs en voor concurrentie op kwaliteit. Maar kan je kwaliteit en prijs wel los van elkaar zien.

In het oude en nog steeds voor een groot gedeelte in het huidige systeem, was er geen echte concurrentie op kwaliteit, omdat de prijsprikkel hier niet mee parallel liep. Integendeel zelfs. Als bijvoorbeeld in de ouderenzorg en instelling betere kwaliteit levert dan haar concurrent, dan komen er naar die, volgens Post, meer patiënten ten koste van die concurrent. Ik denk met Post, dat dat zo is.

Maar in het contracteringssysteem wordt meer patiënten niet beloond, soms zelfs het tegenovergestelde. Je krijgt soms de variabele kosten nog eens niet vergoedt, terwijl alle vaste kosten zonder meer worden betaald. Dus waarom zou je streven naar kwaliteitsconcurrentie in die gegeven context?

Patiënt centraal

De patiënt centraal is een soort sociaal wenselijke formulering. Natuurlijk stelt iedereen de patiënt centraal. Maar de wijze waarop daaraan inhoud wordt gegeven, is sterk afhankelijk van de context. In een context van in grote mate institutionele bekostiging, zal dit heel iets anders betekenen dan in een context van persoonsvolgende budgetten of integrale stukprijsfinanciering. In zo'n situatie zullen de zorginstellingen gaan lopen om meer patiënten voor verzorging in hun instelling binnen te krijgen. Immers tien procent meer patiënten geeft tien procent meer inkomsten en niet zoals nu vaak het geval is twee a drie procent. En dit in een situatie van nu dat alle vaste kosten worden betaald, eventueel via nacalculatie.

Met andere woorden: verbindt de kwaliteitsconcurrentie aan de prijsconcurrentie. Dan pas ontstaat het door Post beoogde effect.

Patiënten kiezen op basis van kwaliteit als die ook transparant is. De kwaliteit wordt pas echt transparant als de zorginstellingen er belang bij hebben, niet als het moet van de inspectie. Je moet de prijsprikkel ook bij de zorginstellingen en zorgverzekeraars leggen. Prijsprikkels bij patiënten hebben in dit kader een geringe betekenis. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het weer afschaffen van de het niet hoeven te betalen van het eigen risico als je naar specifieke ziekenhuizen gaat.

Continuïteit overheidsbeleid

Zoals aangegeven zijn we bezig met een fundamentele verandering in het zorgsysteem. De eerste stappen zijn gezet. Deze veranderingen zijn vooral gericht op veel meer sturing door patiënten zelf en dus op een betere en transparantere kwaliteit en op een sterke productiviteitsverhoging. Dat zijn doelen die we de komende jaren zeker met het oog op bezuinigingen en ombuigingen hard nodig hebben. Deze fundamentele veranderingen hebben een lange looptijd nodig. En dus is het zeer belangrijk om op de in geslagen weg door te gaan.

De hele zorgsector, van patiënten, tot zorgverleners en zorgverzekeraars, hebben de afgelopen jaren geanticipeerd op deze veranderingen en het zou dus ongelofelijk jammer zijn als er grote onzekerheden zouden gaan bestaan over de koers van het overheidsbeleid. Het zal absoluut leiden tot grote verspillingen. Wat zijn de maatschappelijke kosten van de demotivatie die gaat ontstaan en de deuk in het vertrouwen in de consistentie van de overheid?

En daaraan is de komende jaren, met de grote financiële opgaven, zeer grote behoefte aan.


Guus van Montfort
Algemeen directeur Prismant

2 Reacties

om een reactie achter te laten

Jaap van den Heuvel

9 januari 2010

Doeke Post heeft gelijk! Verzekeraars (bijna allemaal) willen alleen de laagste prijs. Prijzen komen tot stand op basis van machtsverhoudingen, niet de kwaliteit. De positie van de patient is nog steeds erg zwak. Concurrentie op kwaliteit is de oplossing. De patient kiest voor de beste aanbieder en die krijgt in ieder geval een redelijke prijs. Zo moeilijk is dat toch niet.

Anonym

9 januari 2010

Beste Guus,



Wat wil je toch allemaal bewijzen? Was de tijd toen jij nog, als NZi-medewerker, aan mooie systeemoplossingen meewerkte zo slecht?

Marktwerking onder de zuivere betekenis van het woord is binnen de gezondheidzorg onmogelijk. Jij weet dat als geen betere want jij hebt, o.a. binnen de zorgverzekeraar waar jij was aangetrokken als directeur zorg, met eigen ogen kunnen aanschouwen dat er geen enkele inhoudelijk kennis bij zorgverzekeraars aanwezig was om het debat met hen aan te gaan. En de patiënt was en is nog steeds voor zorgverkeraars slechts een verzekerde die rendement moet opleveren en waarvoor men wil bepalen 'welk formaat TV er mag worden aangeschaft, van welke merk en op welke plaats'.



En dat is tot op heden nog niet veel beter geworden. Er wordt nog steeds in termen van financiële winst gesproken in plaats van kwaliteitswinst.



Misschien moet ook jij toch eens openlijk kleur bekennen want je zit nu toch al weer enkele jaren op een positie van waaruit je geacht wordt met meer objectiviteit over de ontwikkelingen te kunnen praten.

Top